Dica do autor: Na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida o pulo do gato é bloquear os sistemas neuro-hormonais que promovem remodelamento e piora progressiva: angiotensina II, aldosterona e o sistema simpático. O bloqueio do sistema renina-angiotensina (com IECA ou, quando contraindicado, BRA) diminui pós-carga e remodelamento; os betabloqueadores (os que têm evidência: carvedilol, metoprolol succinato e bisoprolol) reduzem a mortalidade ao controlar a hiperestimulação simpática e permitir recuperação da contratilidade; os antagonistas dos receptores de mineralocorticoide (espironolactona/ eplerenona) reduzem mortalidade em pacientes sintomáticos apesar de IECA+betabloqueador, atuando contra os efeitos nocivos da aldosterona. Diuréticos de alça aliviam sintomas, digoxina melhora sintomas e reduz internações mas não altera mortalidade; hidralazina com nitrato tem benefício mortalidade em subgrupos específicos (quando IECA/ARB não podem ser usados ou em população específica), mas hidralazina isolada não é a resposta. No dia a dia: IECA (ou BRA), betabloqueador comprovado e antagonista da aldosterona = tripé que salva vidas — começar devagar, titrar e monitorar creatinina e potássio.

Alternativa A: INCORRETA. IECA está certinho, mas digoxina e hidralazina não são a dupla que reduz mortalidade. Digoxina melhora sintomas e controla frequência atrial, mas não reduz desfechos de morte. Hidralazina isolada não traz redução de mortalidade comprovada; o benefício comprovado foi com a combinação hidralazina + nitrato em grupos específicos e como alternativa quando IECA/ARB não são tolerados.

Alternativa B: INCORRETA. BRA (sartana) pode substituir o IECA quando há intolerância (ex.: tosse), e também reduz mortalidade, mas digoxina e furosemida são terapia sintomática — furosemida alivia congestão; digoxina melhora sintomas/tempo até internação em alguns casos, mas não reduz mortalidade. Portanto o conjunto não é a opção preferencial para redução de óbito.

Alternativa C: INCORRETA. IECA + betabloqueador é uma dupla fundamental que reduz mortalidade. O problema aqui é a presença da digoxina: ela não confere benefício em sobrevida. Logo, apesar de parcialmente correta, a alternativa erra ao incluir digoxina como fármaco que reduz mortalidade.

Alternativa D: CORRETA. IECA + carvedilol (betabloqueador com evidência robusta) + espironolactona (antagonista de aldosterona) formam o trio que comprovadamente reduz mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. Importante: introduzir gradualmente, ajustar doses às tolerâncias hemodinâmicas e monitorar função renal e potássio (esp. com espironolactona).

Alternativa E: INCORRETA. Metoprolol (na formulação de liberação prolongada) é um betabloqueador que reduz mortalidade, mas a combinação apresentada com "digital" (digoxina) não contempla os bloqueadores do sistema renina-angiotensina nem antagonistas da aldosterona, e digoxina não reduz mortalidade. Assim, não é a opção preferencial para redução de óbito.

Resposta: Alternativa D