Dica do autor: Aqui estamos diante de uma embolia pulmonar de alto risco (ou ‘massiva’): hipotensão arterial (PA 80/50) associada a taquicardia e taquipneia, com TDM mostrando trombo proximal bilateral. O pulo do gato é reconhecer que a presença de instabilidade hemodinâmica indica indicação prioritária para reperfusão imediata, salvo contraindicações absolutas ao trombolítico. A trombólise sistêmica com alteplase (t-PA) em dose de 100 mg IV em 2 horas é o esquema clássico e comprovado para reverter choque e diminuir mortalidade em embolia pulmonar maciça. Alternativas invasivas (embolectomia por cateter ou cirúrgica) têm indicação quando há contraindicação ao trombolítico, falha da trombólise ou impossibilidade de aguardar o efeito; o implante de filtro de veia cava é reservado para pacientes com contraindicação à anticoagulação ou recorrência embólica apesar de anticoagulação plena. Heparina IV é essencial e deve ser iniciada, mas isoladamente não é suficiente em choque por EP — a anticoagulação protege contra progressão, mas não reverte rapidamente a obstrução maciça.

Alternativa A: CORRETA. t-PA 100 mg IV em 2 horas. Esta é a conduta recomendada como primeira linha para embolia pulmonar de alto risco com hipotensão persistente, na ausência de contraindicações à trombólise. A dose usual de alteplase é 100 mg em 2 horas (ou bolus inicial em alguns protocolos), e age rapidamente para lisar o trombo, reduzir a pressão pulmonar e melhorar a função ventricular direita. Deve-se monitorar sinais de sangramento e preparar suporte (transfusão, controle da pressão), além de iniciar ou manter anticoagulação quando seguro. Fique ligado em contraindicações absolutas (AVC hemorrágico prévio, sangramento ativo, cirurgia intracraniana recente) e relativas que podem demandar avaliação individual.

Alternativa B: INCORRETA. Embolectomia pulmonar pelo cateter. Embora seja uma opção válida, não é a primeira conduta imediata quando o paciente é candidato à trombólise. A embolectomia por cateter é indicada quando há contraindicação ao trombolítico, falha da trombólise ou necessidade de intervenção em centros com expertise e disponibilidade. Também pode ser considerada em casos de choque progressivo que não respondem rapidamente ao tratamento inicial. No cenário descrito, a trombólise sistêmica é a escolha mais rápida e prontamente disponível.

Alternativa C: INCORRETA. Embolectomia pulmonar cirúrgica. É uma alternativa importante, especialmente quando há contraindicação absoluta à trombólise ou em presença de grandes trombos cardíacos móveis, ou falha das medidas menos invasivas. Porém é uma medida mais invasiva, demanda centro cirúrgico e equipe preparada, e geralmente não é a primeira opção em paciente que pode receber trombólise. Portanto, não é a melhor conduta imediata padrão neste caso.

Alternativa D: INCORRETA. Heparina IV e implante de filtro de veia cava inferior. Heparina IV é correta como parte do manejo inicial, mas em paciente instável com EP maciça a simples anticoagulação não é suficiente — precisa-se de reperfusão. O filtro de veia cava é reservado para quando há contraindicação à anticoagulação ou recorrência embólica apesar da anticoagulação adequada. Não é conduta de escolha imediata aqui.

Alternativa E: INCORRETA. Heparina IV. Anticoagulação parenteral (heparina) deve ser iniciada tão logo o diagnóstico suspeito seja feito, mas isoladamente não resolve a obstrução em embolia pulmonar com choque. Em paciente hipotenso e com evidência de trombo proximal bilateral, o objetivo é reperfusão rápida — por isso a trombólise sistêmica é superior como conduta imediata, salvo contraindicações.

Resposta: Alternativa A