Dica do autor: Essa questão aborda diferentes formas de pigmentações cutâneas exógenas ou iatrogênicas relacionadas à exposição a metais, medicamentos e substâncias químicas. Nessas situações, a pigmentação ocorre por depósito de partículas metálicas na pele e outros tecidos, levando a colorações incomuns, como cinza, azul-acinzentada ou cinza-ardósia. A diferenciação entre essas condições exige atenção a três pontos principais: exposição prévia, características clínicas da pigmentação (localização e coloração) e achados histológicos (local de depósito e características das partículas).
A argiria é provocada por exposição crônica à prata, podendo ocorrer de forma localizada (por contato direto) ou sistêmica (por ingestão ou absorção contínua), resultando em uma coloração acinzentada da pele, especialmente em áreas fotoexpostas. Já a crisíase é uma condição rara associada ao uso de sais de ouro, especialmente em tratamentos antigos para doenças reumatológicas, e leva a pigmentações azuladas também exacerbadas pela luz solar, com depósitos birrefringentes sob luz polarizada. A biópsia cutânea é essencial para diferenciar essas entidades.

Alternativa A: INCORRETA. Nenhum dos pacientes apresenta achados compatíveis com hemocromatose (depósito de ferro com pigmentação bronzeada), doença de Wilson (acúmulo de cobre, sem pigmentação cutânea característica), ou porfiria cutânea tarda, que cursa com bolhas em áreas fotoexpostas, e não com coloração cinza. As descrições clínicas e histológicas dos três pacientes não condizem com essas doenças.

Alternativa B: INCORRETA. A paciente 1, com exposição ocupacional prolongada a metais e pigmentação azulada, é mais compatível com argiria sistêmica, e não crisíase. O paciente 2, sim, apresenta características clássicas de crisíase (uso crônico de ouro, pigmentação fotoexacerbada e birrefringência em luz polarizada). Já a paciente 3, com uso de fitoterápicos contendo prata e depósito vascular de partículas densas, é compatível com argiria localizada, e não hemossiderose. Portanto, há uma troca incorreta entre os diagnósticos.

Alternativa C: INCORRETA. A paciente 1 não tem alcaptonúria, pois não há relato de urina escurecida nem artropatia, e sim exposição ocupacional metálica — sugestiva de argiria sistêmica. O paciente 2 até poderia ser descrito como portador de “melanose cutânea medicamentosa” em sentido amplo, mas o quadro clínico e histológico apontam de forma específica para crisíase. A paciente 3 está corretamente diagnosticada como argiria localizada, mas como os demais estão incoerentes, a alternativa é incorreta.

Alternativa D: CORRETA.

• Paciente 1 – Argiria sistêmica: exposição crônica a metais (bijuterias), coloração cinza-azulada em áreas expostas, depósito de partículas escuras em glândulas e macrófagos dérmicos.
• Paciente 2 – Crisíase: histórico de artrite reumatoide tratada com sais de ouro, hiperpigmentação em áreas fotoexpostas, e grânulos birrefringentes ao microscópio — característicos de depósito de ouro.
• Paciente 3 – Argiria localizada: uso crônico de produtos fitoterápicos com teor de prata, pigmentação cinza-ardósia em áreas de aplicação, com depósito perivascular de partículas densas na derme.
  Todos os diagnósticos estão perfeitamente correlacionados com clínica, exposição e histologia.

Alternativa E: INCORRETA. A amiodarona pode causar hiperpigmentação acinzentada cutânea, mas geralmente em uso crônico prolongado e sem os achados histológicos descritos. Antracose dérmica é rara, mais comum em exposição a carvões, e não se aplica aqui. A melanodermia por ACTH (como na doença de Addison) levaria a hiperpigmentação difusa, especialmente em mucosas e áreas de dobra, mas não com partículas densas ou depósitos metálicos. Os quadros apresentados não se encaixam nessas condições.

Resposta correta: Alternativa D

Referências:

• Bolognia, J. L., Schaffer, J. V., & Cerroni, L. (2021). Dermatologia de Bolognia. 4ª edição. Elsevier.
• James, W. D., Berger, T. G., & Elston, D. M. (2022). Andrews' Diseases of the Skin: Clinical Dermatology. 13ª edição. Elsevier.
• Fitzpatrick’s Dermatology. 9th edition. McGraw-Hill, 2020.
• UpToDate. Argyria and other silver-related disorders – Clinical manifestations and diagnosis. Atualização 2024.
• UpToDate. Chrysiasis (gold-induced pigmentation) – Clinical features. Atualização 2023.