Dica do autor: O pulo do gato para entender o efeito da manobra de Valsalva sobre sopros é lembrar o que acontece hemodinamicamente: na fase de esforço (fase de tensão/strain) há queda do retorno venoso e do pré-carga, redução do volume ventricular e, secundariamente, diminuição do débito e do gradiente transvalvar para a maioria dos sopros. Como regra prática, sopros dependentes de maior fluxo (ex.: estenose aórtica, insuficiência mitral) ficam mais fracos. As exceções são os quadros em que a obstrução é favorecida por ventrículos menos cheios — aqui o estreitamento do trato de saída ventricular aumenta: a cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva (HCM) é o exemplo clássico, com aumento do gradiente e do sopro. No prolapso mitral, a diminuição do volume ventricular faz com que as cúspides prolapiem mais cedo, antecipando o click e geralmente prolongando/intensificando o sopro regurgitante. Em suma: Valsalva (fase de esforço) geralmente reduz sopros por menor fluxo, exceto em situações onde menor volume ventricular aumenta a obstrução dinâmica ou antecipa o prolapso.

Alternativa A: INCORRETA. Estenose aórtica produz um sopro sistólico e sua intensidade está diretamente relacionada ao gradiente transaórtico e ao fluxo. Com Valsalva, a queda do retorno venoso reduz o volume sistólico e o débito transaórtico, diminuindo o gradiente e, portanto, tornando o sopro menos intenso e normalmente mais curto. Logo, não aumenta com a manobra.

Alternativa B: INCORRETA. Insuficiência mitral gera sopro regurgitante que também é dependente do volume e da pressão no ventrículo esquerdo e átrio. A redução do pré‑carga durante o Valsalva diminui o volume regurgitado, com queda na intensidade do sopro. Assim, ao contrário do que a questão pergunta, o sopro mitral costuma atenuar-se.

Alternativa C: CORRETA. Na cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva a obstrução do trato de saída é dinâmica e aumentada quando o volume ventricular diminui. O Valsalva reduz o diâmetro ventricular, favorecendo o movimento sistólico anterior da cúspide mitral (SAM) e aumentando o gradiente intraventricular — o resultado é sopro mais intenso e frequentemente de maior duração. Este é o clássico caso que intensifica com manobra que reduz pré-carga (ex.: Valsalva, de pé).

Alternativa D: CORRETA. No prolapso mitral a redução do volume ventricular faz com que as cúspides prolapiem mais cedo na sístole. Com Valsalva o click caracteriza‑se por ocorrer mais no início da sístole e o sopro regurgitante pode tornar‑se mais aparente e prolongado. Portanto, a manobra antecipa e pode aumentar a perceptibilidade do sopro associado ao prolapso.

Alternativa E: CORRETA. Esta alternativa afirma que as opções C e D estão corretas — e, como explicado, tanto a cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva quanto o prolapso mitral têm aumento do sopro (ou antecipação/prolongamento do ruído) com Valsalva.

Resposta: Alternativa E