Dica do autor: Para avaliar a gravidade da estenose aórtica na semiologia cardiorrespiratória, o pulo do gato é correlacionar sinais no pulso carotídeo, características do sopro e o componente aórtico da segunda bulha. Em estenose aórtica severa há obstrução significativa do fluxo: isso provoca um levantamento tardio e de baixa amplitude do pulso carotídeo (pulsus parvus et tardus), porque o ventrículo esquerdo só consegue gerar o jato sistólico mais lentamente e com menor débito imediato. O sopro é sistólico ejetivo, em crescendo-decrescendo; quando a lesão é mais grave o pico do sopro vem mais tardiamente (late-peaking), refletindo maior gradiente transvalvar. A2 fica hipofonética ou ausente quando as cúspides estão calcificadas e pouco móveis — é um achado que aponta gravidade. Outros sinais podem estar presentes (S4 pela hipertrofia ventricular, ictus sustentado), mas, no fim das contas, a tríade pulso parvus et tardus + sopro com pico tardio + A2 fraca é a que melhor define gravidade clínica da estenose aórtica ao exame físico.

Alternativa A: INCORRETA. Ruído (sopro) de ejeção aórtico e sopro em “diamante” (crescendo-decrescendo) são característicos da estenose, mas são achados que podem ocorrer em graus variados de gravidade; isoladamente não definem severidade. A presença de uma quarta bulha (S4) indica hipertrofia ventricular e complacência reduzida do VE, que acompanha a estenose crônica, porém S4 não diferencia estenose moderada de severa. Ou seja: tem elementos verdadeiros, mas faltam os sinais que apontam gravidade (pulsus parvus et tardus, pico tardio, A2 hipofonética).

Alternativa B: CORRETA. Essa é a combinação clássica que traduz estenose aórtica severa ao exame físico. Pulsus parvus e tardus traduz a perda da componente de velocidade e amplitude do pulso carotídeo; o sopro sistólico ejetivo com pico tardio indica alto gradiente transvalvar (quanto mais tardio o pico, mais grave tende a ser); e a hipofonese de A2 demonstra cúspides pouco móveis/calcificadas. Bater o olho e saber: quando esses três aparecem juntos, a probabilidade de estenose hemodinamicamente significativa é alta.

Alternativa C: INCORRETA. Ictus propulsivo sugere ventrículo hipercontrátil (mais comum em insuficiência aórtica significativa ou estados hiperdinâmicos), não é achado típico que defina gravidade da estenose. O sopro de Gallavardin (irradiação para o ápice que pode mimetizar sopro mitral) aparece em alguns pacientes com estenose, mas não é marcador de gravidade por si só. Hiperfonese de A2 contraria o que se espera em estenose grave — A2 costuma estar diminuída quando as cúspides estão rígidas.

Alternativa D: INCORRETA. Aumento da onda a no pulso venoso jugular está mais relacionado a aumento da resistência à ejeção do átrio direito (ex.: estenose tricúspide, resistência à enchente) ou a RCt; não é um marcador de estenose aórtica. Ictus propulsivo e sopro com timbre musical também são achados que não caracterizam gravidade da estenose — sopro musical pode remeter a cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva. Então, combinação não é compatível com a tríade que define estenose aórtica severa.

Alternativa E: INCORRETA. B1 hiperfonética e ruído de ejeção aórtico podem ocorrer, mas o desdobramento fixo de B2 é clássico de comunicação interatrial (CIA) e não de estenose aórtica. Desdobramento fixo praticamente afasta o diagnóstico de estenose severa como explicação exclusiva do achado, portanto alternativa errada.

Resposta: Alternativa B