Dica do autor: Em pacientes com prótese valvar mecânica e fibrilação atrial o risco de tromboembolismo é alto — a prótese mecânica, especialmente em posição mitral ou em pacientes com história prévia de trombo, representa um cenário em que ficar sem anticoagulação plena por vários dias pode levar a trombose valvar ou acidente embólico sistêmico. O pulo do gato é entender que interromper a anticoagulação oral (AVK) precisa ser planejado: faz‑se a suspensão do AVK com antecedência adequada para normalizar o INR e, enquanto o paciente estiver sem proteção do AVK, faz‑se a “ponte” com heparina em dose plena (bridging). A heparina de baixo peso molecular (HBPM) em dose terapêutica é a opção prática na maioria dos casos; ela deve ser suspensa antes do procedimento (geralmente 24 horas antes para HBPM de dose única/dia) para minimizar risco de sangramento, enquanto a heparina não fracionada endovenosa pode ser usada quando se quer maior controle (suspensa 4–6 horas antes). Após o procedimento, a retomada do anticoagulante oral deve ocorrer tão logo haja hemostasia adequada — muitas vezes reiniciando o AVK na 24ª–48ª hora e mantendo a HBPM até que o INR retorne à faixa terapêutica. Antiplaquetários isolados ou em dupla não substituem a anticoagulação em válvula mecânica e aumentam risco de sangramento; portanto não são opções válidas para “trocar” o AVK.

Alternativa A: INCORRETA. Simplesmente suspender o anticoagulante oral uma semana antes deixa o paciente sem proteção adequada contra trombose. Além disso, a suspensão sem estratégia de bridging não é a prática padrão em prótese mecânica com fibrilação atrial, que é situação de alto risco tromboembólico. O tempo típico de suspensão do AVK para normalizar o INR é em torno de 4–5 dias; porém, o importante é que enquanto o INR estiver abaixo da faixa terapêutica deve haver substituição por heparina terapêutica, e não ficar “a seco”.

Alternativa B: CORRETA. Trocar a anticoagulação oral por HBPM em esquema terapêutico (bridging) é a conduta indicada em pacientes com prótese valvar mecânica submetidos a procedimento com alto risco de sangramento. A HBPM é mantida até pouco antes da cirurgia (normalmente suspensa 24 horas antes do procedimento quando em dose terapêutica) para reduzir o risco de sangramento no intraoperatório, mas protege contra trombose enquanto o AVK foi interrompido. Em situações em que precisa de reversão rápida, pode‑se usar heparina não fracionada endovenosa, que se desliga mais rapidamente. Pós‑operatório: reiniciar AVK quando houver hemostasia e continuar HBPM até INR terapêutico.

Alternativa C: INCORRETA. Trocar anticoagulação oral por aspirina 200 mg/dia não oferece proteção adequada contra trombose de prótese mecânica; antiplaquetários não evitam formação de trombo em superfície prostética de modo eficaz. Além disso, 200 mg de aspirina é dose elevada para profilaxia e aumenta risco de sangramento sem benefício em prevenção de trombose valvar.

Alternativa D: INCORRETA. Trocar AVK por dupla antiplaquetária (aspirina + clopidogrel) é ainda pior: não protege adequadamente contra trombose de válvula mecânica e simultaneamente eleva o risco hemorrágico. Em prótese mecânica, antiplaquetários podem ser adjuvantes em situações específicas, mas nunca substituem a anticoagulação oral/bridging.

Resposta: Alternativa B