Dica do autor: Hipertensão arterial é uma doença clínica que precisa ser encarada como risco cardiovascular crônico. Quando a pressão arterial está muito elevada, a primeira coisa é avaliar se há lesão orgânica aguda (emergência hipertensiva) — confusão, dor torácica sugerindo isquemia, edema pulmonar, disfagia, AVC, injúria renal aguda, etc. Na ausência de quadro agudo, mesmo níveis pressóricos muito elevados configuram hipertensão severa que exige diagnóstico e início de tratamento, sempre associado a orientações sobre estilo de vida. A escolha do fármaco inicial leva em conta comorbidades e efeitos adversos: diuréticos tiazídicos elevam ácido úrico e podem precipitar ou agravar crises de gota; inibidores da enzima conversora (IECA) e bloqueadores do receptor AT1 (BRA) protegem rim e coração em várias situações e são boa opção inicial em idosos com comorbidades, desde que avaliadas função renal e potássio antes da introdução. Monitorização ambulatorial é útil para confirmar diagnóstico e avaliar padrão pressórico, mas quando a PA é muito elevada e há risco CV, não podemos ficar só no aguardo — iniciar tratamento e investigar são passos essenciais. Em resumo: orientar mudanças de hábito, investigar presença de dano orgânico, iniciar terapia farmacológica adequada ao perfil clínico e acompanhar função renal e eletrólitos.

Alternativa A: INCORRETA. Começar com diurético tiazídico em paciente com história de gota é uma escolha desfavorável. Tiazídicos (ex.: hidroclorotiazida) aumentam reabsorção tubular de urato e podem precipitar crises de hiperuricemia e gota, além de alterar glicemia e lipídios. Dado o histórico de artrite gotosa, é melhor evitar tiazídicos como primeira opção quando houver alternativas seguras. Além disso, com PA tão elevada é importante escolher uma droga que proteja órgão-alvo e não agrave comorbidades já presentes.

Alternativa B: INCORRETA. Diagnosticar síndrome metabólica e iniciar metformina não é a conduta correta aqui. Síndrome metabólica é um conjunto de fatores (obesidade central, dislipidemia, hipertensão, glicemia de jejum alterada) que precisa ser investigada com exames laboratoriais; não se trata apenas pela presença de obesidade e hipertensão. Além disso, biguanida (metformina) é indicada para controle da glicemia em diabetes e resistência insulínica comprovada, não como tratamento primário da hipertensão. Ou seja, desvia o foco: o problema imediato é a pressão arterial muito alta.

Alternativa C: CORRETA. Orientar sobre mudanças no estilo de vida, diagnosticar hipertensão arterial sistêmica e iniciar um IECA é a melhor opção entre as apresentadas. Com PA muito elevada e sem sinais evidentes de emergência hipertensiva, não se deve postergar o tratamento farmacológico. IECA são boas opções iniciais em muitos perfis, trazem benefício cardiovascular e renal, e não aumentam o ácido úrico (portanto não agravam gota). Antes de iniciar, é rotina checar creatinina e potássio, rastrear proteinúria e explicar efeitos colaterais (tosse, raramente angioedema), além de programar retorno rápido para ajuste posológico.

Alternativa D: INCORRETA. Solicitar monitorização ambulatorial da PA é apropriado em casos de dúvida diagnóstica ou suspeita de hipertensão do avental branco, mas aqui a pressão está claramente em nível grave. Deixar apenas para monitorização sem iniciar terapia farmacológica e sem investigar possíveis lesões de órgão-alvo seria omissão. Monitorização pode e deve ser feita de forma complementar, mas não substitui o começo do tratamento quando a PA é muito alta.

Resposta: Alternativa C