Dica do autor: O quadro descrito é muito sugestivo de hipotireoidismo: ganho de peso, intolerância ao frio, constipação, bradicardia, pele fria, edema periorbitário e reflexos lentificados formam o conjunto clássico. Em pacientes usando lítio, devemos sempre pensar em disfunção tireoidiana, pois o lítio interfere no metabolismo do iodo, na síntese e liberação de hormônios tireoidianos e pode provocar tanto hipotireoidismo clínico quanto subclínico, além de aumentar a frequência de anticorpos antitireoidianos e promover bócio. Outra pista importante é o relato de parestesias e sinal de Tinel positivo: o lítio também está associado a neuropatia periférica e síndrome do túnel do carpo, que podem coexistir com alterações metabólicas. Quando se investiga hipotireoidismo, o primeiro passo é dosar TSH e T4 livre; se houver suspeita de tireoidite autoimune, pedir anti-TPO/anti-Tg; se a história indicar perda sanguínea obstétrica, amenorreia pós-parto ou sinais de hipopituitarismo, investigar eixo hipotálamo-hipófise com cortisol matinal e prolactina e, se necessário, teste de estímulo. No fim das contas, o pulo do gato é bater o olho e saber que a doença de Graves causa um padrão clínico oposto, portanto é a hipótese que menos faz sentido aqui.

Alternativa A: CORRETA. Doença de Graves costuma provocar hipertireoidismo: perda ponderal, taquicardia, intolerância ao calor, sudorese, tremor fino, hiperreflexia e às vezes exoftalmia. O quadro apresentado é de hipotireoidismo; além disso, o uso de lítio e o conjunto de sinais tornam Graves a hipótese menos compatível, logo é a exceção procurada pela pergunta.

Alternativa B: INCORRETA. Síndrome de Sheehan (insuficiência hipofisária pós-parto) pode levar a hipotireoidismo central por comprometimento da produção de TSH. Clinicamente pode cursar com fadiga, ganho de peso, intolerância ao frio e sinais de hipocortisolismo; portanto, mesmo sendo menos frequente que causas primárias, é uma hipótese plausível a ser avaliada se houver história obstétrica compatível.

Alternativa C: INCORRETA. Tireoidite de Hashimoto é a causa autoimune mais comum de hipotireoidismo primário em adultos. Achega muito bem com os achados do caso — ganho de peso, pele fria, edema, reflexos lentificados — e costuma apresentar anti-TPO/anti-Tg positivos. É, portanto, uma hipótese diagnóstica pertinente.

Alternativa D: INCORRETA. Hipotireoidismo induzido por lítio é uma causa bem descrita e relativamente prevalente entre usuários crônicos. O lítio pode provocar hipotireoidismo subclínico ou clínico e também causar bócio; diante do uso crônico de carbonato de lítio e do quadro clínico, investigar função tireoidiana é essencial, tornando essa hipótese plenamente plausível.

Resposta: Alternativa A