Dica do autor: Em idosos com quedas ao levantar, especialmente noturnas ao ir ao banheiro, o pulo do gato é pensar em hipotensão postural/ortostática. A definição prática: queda da pressão arterial sistólica ≥ 20 mmHg ou da diastólica ≥ 10 mmHg ao passamento da posição deitada para sentada/ortostase nos primeiros 1–3 minutos. A primeira medida é identificar fatores precipitantes e reversíveis: desidratação, perda de massa muscular, alteração de medicação e efeitos adversos de fármacos (antihipertensivos, diuréticos, betabloqueador, antidepressivos e medicações anticolinesterásicas podem contribuir). Em pacientes frágeis, a polifarmácia é causa muito comum e tratável. O exame objetivo — medir PAS/PAD deitado, sentado e em pé em 1 e 3 minutos — é diagnóstico e orienta tratamento. Intervenções iniciais: rever e reduzir drogas que induzem hipotensão, orientação sobre subida lenta, hidratação, aumentar sal/volume quando apropriado, meias comprimentes e fortalecimento muscular. Drogas como fludrocortisona ou midodrina são opções quando medidas não farmacológicas e ajuste medicamentoso falham, mas exigem cautela por risco de hipocalemia, retenção hídrica e hipertensão em posição supina. Em suma: bater o olho nos números pressóricos e na lista de medicamentos — muitas quedas são preveníveis com ajuste da terapêutica.

Alternativa A: INCORRETA. Avaliar a visão é importante em qualquer idoso com quedas, porque déficits visuais aumentam o risco de tropeços e deslocamentos. Porém, no caso em questão há um indicador claro de hipotensão postural (queda de 138/92 para 110/70 ao sentar) e as quedas ocorrem ao levantar, muitas vezes noturnas — padrão mais compatível com hipotensão ortostática do que com catarata isolada. Ou seja, a avaliação oftalmológica pode fazer parte do seguimento, mas não é a prioridade terapêutica imediata.

Alternativa B: INCORRETA. A disautonomia (neuropatia autonômica) pode causar hipotensão ortostática e merece investigação quando há sinais sugestivos (por exemplo, história de diabetes de longa data com neuropatia periférica evidente, sudorese anormal, taquicardia inadequada). Ainda assim, antes de encaminhar para neurologia, o passo inicial é revisar causas mais frequentes e tratáveis — destaque para medicamentos e desidratação. Encaminhar direto ao neurologista sem tentar ajustes e medidas simples é pular etapas: primeiro depurar a medicação e implementar medidas não farmacológicas; só depois, se persistir e houver sinais de disautonomia, buscar investigação especializada.

Alternativa C: CORRETA. Rever a polifarmácia para reduzir fármacos indutores de hipotensão é a conduta mais apropriada. No idoso da questão há vários fármacos com potencial de precipitar queda da pressão (hidroclorotiazida, atenolol, possivelmente losartana; além disso, escitalopram e donepezila podem contribuir indiretamente por efeitos adversos como bradicardia, síncope ou alteração do equilíbrio). O achado pressórico (queda de 28 mmHg da PAS ao sentar) já configura hipotensão ortostática; o primeiro e mais sensato passo é desconstruir a polifarmácia, reduzir doses ou suspender agentes não essenciais, e priorizar medidas não farmacológicas. Essa abordagem é de baixo risco e de grande impacto na prevenção de quedas.

Alternativa D: INCORRETA. A fludrocortisona e outros agentes pressóricos podem elevar a pressão e reduzir episódios de hipotensão ortostática, mas não são a primeira escolha neste contexto. Em idosos frágeis, iniciar mineralocorticoide traz risco de retenção hídrica, insuficiência cardíaca, supina hipertensão e hipocalemia — e deve ser reservado para casos persistentes após otimização da medicação, correção de volume e medidas não farmacológicas. Começar por adicionar um fármaco pressor sem antes rever a lista de medicamentos e tentar intervenções menos arriscadas é uma escolha inadequada.

Resposta: Alternativa C