Dica do autor: A questão aborda uma complicação metabólica grave em paciente diabético com Doença Renal Crônica (DRC) que, no pós-operatório de uma colecistectomia, evolui com acidose metabólica de alto anion gap, cetose e lactato elevado, em uso de metformina e dapagliflozina. O quadro clínico e laboratorial sugere uma combinação de duas entidades potencialmente graves: acidose láctica associada à metformina e cetoacidose euglicêmica associada ao uso de inibidores de SGLT2, como a dapagliflozina. A presença de cetonúria importante com glicemias discretamente elevadas, sem hiperglicemia marcante, é altamente sugestiva da cetoacidose euglicêmica. Já a acidose metabólica com pH severamente baixo, HCO₃⁻ reduzido e lactato elevado, aponta para acidose láctica. Ambas as condições são mais comuns em pacientes com DRC e no contexto de jejum, cirurgia, infecções ou suspensão da insulina. Por isso, é fundamental que o raciocínio clínico considere o perfil farmacológico das medicações e os riscos metabólicos a elas associados, além da importância de abordagens éticas e esclarecedoras com os familiares.

Alternativa A: INCORRETA. Apesar de se tratar de um paciente no pós-operatório, não há indícios de complicações cirúrgicas diretas, como infecção intra-abdominal, sepse ou sangramento, que justificassem o quadro clínico-laboratorial atual. A cirurgia foi descrita como sem intercorrências e o exame físico não revela alterações locais ou sistêmicas típicas de complicações cirúrgicas. Dessa forma, essa hipótese se mostra inconsistente com os achados objetivos.

Alternativa B: INCORRETA. Os dados clínicos e laboratoriais disponíveis são suficientemente claros para direcionar o raciocínio diagnóstico. O pH ácido, o bicarbonato reduzido, o BE negativo, a cetonúria importante com glicose discretamente elevada e o lactato elevado apontam para uma causa metabólica medicamentosa bem estabelecida. A afirmação de que “não é possível afirmar” ignora o raciocínio clínico baseado em evidências.

Alternativa C: CORRETA. O paciente apresenta evidências de duas complicações potencialmente associadas ao uso dos fármacos em questão: a metformina, contraindicada em pacientes com DRC moderada a grave (especialmente com ClCr < 45 mL/min), pode causar acidose láctica, especialmente em contextos de estresse metabólico como o pós-operatório. Já a dapagliflozina, um inibidor de SGLT2, é reconhecidamente relacionada à cetoacidose euglicêmica, mesmo com glicemias discretamente elevadas. A suspensão das medicações neste contexto é uma conduta apropriada e segura. Além disso, comunicar essa hipótese de maneira transparente aos familiares respeita os princípios da ética médica e da autonomia.

Alternativa D: INCORRETA. Embora o uso de insulinoterapia seja pertinente em contextos de cetoacidose diabética, esta alternativa incorretamente atribui o quadro apenas ao “descontrole do diabetes”, ignorando a influência central das medicações utilizadas. Além disso, a recomendação de manter os fármacos em questão (metformina e dapagliflozina) é clinicamente inadequada e potencialmente perigosa, dada a suspeita de toxicidade associada a eles.

Alternativa E: INCORRETA. Esta alternativa é eticamente inadequada e tecnicamente incorreta. A prescrição dessas medicações não representa, por si só, um “erro grave”, considerando que são medicamentos frequentemente utilizados no manejo do DM2. A crítica deve estar voltada para o momento da reintrodução no pós-operatório e no contexto de DRC, e não em uma acusação direta a outro profissional. Além disso, o tom dessa alternativa contraria os princípios da comunicação interpessoal e ética médica.

Resposta: Alternativa C