Dica do autor: O pulo do gato aqui é correlacionar quadro clínico de insuficiência cardíaca em paciente hipertenso de longa data com os achados no eletrocardiograma. A hipertensão crônica promove hipertrofia ventricular esquerda (HVE/SVE) como mecanismo de adaptação à sobrecarga de pressão. No ECG, a SVE costuma manifestar-se por alta voltagem das ondas R em derivações precordiais esquerdas (ex.: critérios de Sokolow–Lyon ou Cornell) e por um padrão de “strain” — depressão do segmento ST com inversão assimétrica da onda T nas derivações laterais (V5–V6, I, aVL), reflexo das alterações ventriculares crônicas e da repolarização secundária. O eixo elétrico pode estar normal ou desviado para esquerda; um eixo em +30° é aceitável e compatível. Já isquemia aguda (subendocárdica ou epicárdica) tende a provocar alterações isquêmicas mais horizontais/convexas do ST/T que não se limitam apenas às derivações com aumento de voltagem, e STEMI apresenta supra-desníveis do ST com imagens de espelho. Bloqueios de ramo e bloqueios átrio-ventriculares têm características próprias (alargamento do QRS, morfologias específicas, PR prolongado) que não condizem com o traçado típico de SVE com alterações secundárias da repolarização.

Alternativa A: INCORRETA. A isquemia subendocárdica costuma se manifestar por depressão do segmento ST e inversão de T, mas o contexto e o padrão importam: na SVE com "strain" a alteração está presente nas mesmas derivações com voltagem elevada e tem morfologia característica (ST depressivo descendente e T invertida assimétrica nas derivações laterais). Além disso, o paciente tem sinais claros de sobrecarga e insuficiência cardíaca crônica por hipertensão, o que torna a hipótese de isquemia subendocárdica isolada menos provável como explicação única do ECG.

Alternativa B: CORRETA. Ritmo sinusal, eixo em torno de +30° e sinais eletrocardiográficos de sobrecarga/hipertrofia ventricular esquerda com alterações secundárias da repolarização (padrão de "strain") explicam o conjunto clínico: paciente hipertenso com sinais de insuficiência cardíaca, ictus deslocado, B3 e crepitações. No ECG espera-se aumentar a voltagem das R em V5–V6 e sinais de repolarização anormais nas mesmas derivações, compatíveis com SVE crônica.

Alternativa C: INCORRETA. Supra-desnivelamento do ST em parede anterior com imagem em espelho na inferior caracteriza um infarto agudo com supra de ST (STEMI), que é um quadro agudo e geralmente acompanha dor torácica sugestiva e troponinas elevadas; além disso, morfologia e distribuição do ST elevamão não se coadunam com o padrão de HVE/strain descrito para hipertensão crônica e insuficiência.

Alternativa D: INCORRETA. Eixo em +120° indicaria desvio para a direita, não compatível com SVE; bloqueio átrio-ventricular de 1º grau (PR prolongado) e bloqueio de ramo esquerdo (alargamento do QRS, morfologia típica em V1 e V6) não foram descritos no traçado típico aqui. O quadro clínico e os achados esperados apontam mais para SVE do que para combinação de BAV1 e BRE com eixo para a direita.

Resposta: Alternativa B