Dica do autor: O pulo do gato aqui é a anatomia e a fisiopatologia: porções retroperitoneais do trato digestório costumam mascarar o quadro clínico. A segunda porção do duodeno é retroperitoneal, íntima ao pâncreas e à coluna lombar; em trauma contuso ela pode ser comprimida contra o corpo vertebral e sofrer contusão, hematoma, laceração ou perfuração. Quando a lesão é retroperitoneal, o escape de ar e conteúdo pode ficar confinado ao espaço retroperitoneal, então o paciente muitas vezes chega hemodinamicamente estável e sem sinal clássico de peritonite, mas com ar retroperitoneal à tomografia. Na prática, bater o olho e saber que gás fora da cavidade peritoneal aponta para víscera retroperitoneal (duodeno em destaque) ajuda a nortear o diagnóstico e a conduta cirúrgica/terapêutica.

Alternativa A: INCORRETA. A ruptura do esôfago abdominal é rara e, quando ocorre, costuma existir grande repercussão torácica (pneumomediastino, enfisema subcutâneo, derrame pleural, mediastinite) e/ou pneumoperitônio se houver extensão direta; dificilmente se apresenta isoladamente como gás confinado ao retroperitônio sem sinais torácicos. Além disso, o segmento abdominal do esôfago é curto e mais frequentemente envolvido em lesões por perfuração iatrogênica ou por ingestão corrosiva, não tipicamente por trauma contuso com achado exclusivo de ar retroperitoneal.

Alternativa B: INCORRETA. A primeira alça jejunal é intraperitoneal. Lesão perfurativa do jejuno costuma levar a pneumoperitônio livre e sinais de peritonite, além de derrame abdominal e rápida deterioração clínica se não tratada. Encontrar gás restrito ao retroperitônio não é compatível com laceração isolada do jejuno proximal.

Alternativa C: CORRETA. A segunda porção do duodeno (porção descendente) é retroperitoneal e, por isso, sua lesão por trauma contuso produz ar retroperitoneal e pode cursar sem peritonite franca inicialmente. Esse padrão — paciente relativamente estável, sem sinais peritoniais, com gás no retroperitônio à tomografia — é praticamente a assinatura de lesão duodenal retroperitoneal. Além do ar, pode haver espessamento duodenal, coleção retroperitoneal e proximidade com lesões pancreáticas associadas; a conduta é cirúrgica na maioria das perfurações ou lacerações completas.

Alternativa D: INCORRETA. O cólon transverso é intraperitoneal e sua perfuração costuma levar a pneumoperitônio livre e evolução com peritonite difusa, não a gás confinado ao retroperitônio. Portanto esse achado tomográfico isolado não casa com perfuração do cólon transverso.

Resposta: Alternativa C