Dica do autor: Durante a embriogênese, o desenvolvimento do sistema genital interno é determinado por fatores hormonais produzidos pelas gônadas em diferenciação. Em embriões com cariótipo 46,XY, a presença do gene SRY promove a diferenciação da gônada em testículo, que, por sua vez, passa a conter células de Leydig e células de Sertoli. As células de Sertoli secretam o hormônio antimulleriano (HAM ou AMH), cuja principal função é promover a regressão dos ductos paramesonéfricos (de Müller), estruturas que, na ausência de AMH, originariam o útero, tubas uterinas e parte da vagina. Já as células de Leydig produzem testosterona, que age nos ductos mesonéfricos (de Wolff) para formar os epidídimos, ductos deferentes e vesículas seminais, além de ser convertida em di-hidrotestosterona (DHT), responsável pela virilização das genitálias externas.

Portanto, em um indivíduo com cariótipo 46,XY, testículos funcionantes e genitália externa masculina, a presença de estruturas genitais internas femininas (como útero e tubas) indica uma falha específica na produção ou ação do hormônio antimulleriano, já que os demais eixos hormonais estão preservados. Essa condição é conhecida como Síndrome da Persistência dos Ductos de Müller (SPDM), e decorre geralmente de mutações no gene do AMH ou no gene de seu receptor (AMHR2), levando à falha na regressão dos ductos paramesonéfricos, mesmo com testículos normais.

Alternativa A: INCORRETA. A síndrome da insensibilidade androgênica completa (SAIC) ocorre por mutação no receptor de androgênio, o que impede a ação da testosterona e da DHT nos tecidos-alvo. Nesse cenário, o indivíduo 46,XY apresenta genitália externa feminina, ausência de estruturas genitais internas femininas (devido à ação normal do AMH), e ausência de útero e tubas. Como o enunciado descreve genitália externa masculina e presença de útero, essa alternativa está incompatível com o quadro clínico descrito.

Alternativa B: INCORRETA. O déficit da 5α-redutase tipo 2 impede a conversão de testosterona em DHT, resultando em genitália externa ambígua ou subvirilizada em indivíduos 46,XY. Entretanto, o AMH continua sendo produzido normalmente pelas células de Sertoli, promovendo a regressão dos ductos de Müller. Portanto, nesses casos, não há formação de estruturas genitais internas femininas, o que torna essa alternativa incorreta frente ao caso apresentado.

Alternativa C: INCORRETA. Mutações no gene SRY comprometem a diferenciação testicular, impedindo a formação de testículos e das estruturas associadas à diferenciação sexual masculina. Isso levaria ao desenvolvimento de gônadas disgenéticas ou formação de ovário disfuncional, além da ausência de testosterona e AMH. No caso descrito, o indivíduo possui testículos funcionantes e testosterona normal, o que descarta alteração do SRY como causa.

Alternativa D: INCORRETA. A testosterona atua nos ductos de Wolff (mesonéfricos) promovendo a sua diferenciação em estruturas como epidídimo e ducto deferente. Sua ausência, ou falha na ação, leva à regressão dos ductos de Wolff, mas não causa persistência dos ductos de Müller, que só ocorre na ausência de ação do AMH. Portanto, a alternativa confunde os papéis dos hormônios e dos ductos embrionários.

Alternativa E: CORRETA. A presença de útero e tubas uterinas em um indivíduo 46,XY com genitália externa masculina e testículos funcionantes é compatível com uma falha na produção ou ação do hormônio antimulleriano (AMH). Isso ocorre por mutação no gene do AMH ou no seu receptor (AMHR2), condição conhecida como Síndrome da Persistência dos Ductos de Müller. Os testículos produzem testosterona normalmente, o que garante a diferenciação das estruturas masculinas, mas os ductos paramesonéfricos persistem por falta de regressão, originando estruturas genitais internas femininas.

Resposta correta: Alternativa E

Referências:

• MOORE, Keith L.; PERSAUD, T. V. N.; TORCHIA, Mark G. Embriologia clínica. 11. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

• SADLER, Thomas W. Langman: embriologia médica. 14. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2020.

• CARLSON, Bruce M. Embriologia humana e biologia do desenvolvimento. 5. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2018.

• SHOENWOLF, Gary C. et al. Larsen: embriologia humana. 5. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2022.