Dica do autor: O pulo do gato no manejo inicial do diabetes tipo 2 é entender que o tratamento sempre começa com mudança de estilo de vida (dieta, atividade física, perda de peso quando indicada) e, salvo contraindicação, com metformina como droga de primeira linha. Metformina age reduzindo a produção hepática de glicose e melhorando a sensibilidade periférica à insulina, tem efeito favorável sobre o peso (tendência a perda ou neutralidade) e baixo risco de hipoglicemia isolada. Decisões terapêuticas adicionais dependem do valor da HbA1c, da presença de sintomas, da gravidade da hiperglicemia, da função renal e de comorbidades cardiovasculares. Em geral, HbA1c entre 7% e 9% sem sinais de descompensação metabólica costuma ser manejada com metformina associada a intervenções no estilo de vida; insulinoterapia inicial ou combinação com insulina é reservada para quadros com glicemia muito alta, sintomas marcantes, cetose, perda de peso catabólica ou HbA1c muito elevada. Sempre avaliar função renal antes e durante o uso de metformina e orientar sobre efeitos gastrointestinais e possível necessidade de suplementação de vitamina B12 em uso crônico.

Alternativa A: INCORRETA. Sulfonilureias reduzem glicemia ao aumentar a secreção de insulina, mas têm maior risco de hipoglicemia e ganho de peso. Hoje não são a escolha inicial preferencial em paciente com obesidade e sem contraindicação à metformina. Podem ser opção quando metformina é contraindicada ou não tolerada, mas não são o pilar do tratamento inicial para a maioria dos casos de T2DM.

Alternativa B: INCORRETA. Associar metformina a insulina noturna já na primeira consulta não é a conduta padrão para um paciente com HbA1c de 8,4% sem grave descompensação. A insulina basal pode ser considerada quando há hiperglicemia mais intensa (por exemplo HbA1c muito alta, glicemia de jejum muito elevada, sinais de catabolismo) ou quando metas não são atingidas com terapia oral. Iniciar insulina rotineiramente junto com metformina neste contexto é desnecessário na maioria dos casos.

Alternativa C: CORRETA. Metformina é a primeira escolha: iniciar com baixa dose para minimizar efeitos gastrointestinais (ex.: 500 mg uma vez ao dia ou 500 mg duas vezes ao dia) e escalonar até a dose efetiva (1.500–2.000 mg/dia conforme tolerância). Verificar função renal antes do início e periodicamente (ajuste ou contraindicação se TFG muito baixa). Combinar com mudanças no estilo de vida é essencial. No fim das contas, para essa paciente com HbA1c 8,4% e sintomas leves/moderados, essa é a conduta mais adequada.

Alternativa D: INCORRETA. Insulinização plena (ou terapia intensiva com múltiplas injeções) é reservada para situações de hiperglicemia severa, cetoacidose, suspeita de diabetes tipo 1, gestantes ou quando for necessário controle glicêmico rápido. Não é indicada de rotina como início em paciente com HbA1c moderadamente elevada e sem sinais de descompensação grave.

Alternativa E: INCORRETA. A frase é vaga e pouco útil na prática: a escolha do hipoglicemiante não se faz apenas “pelo grau de insulinorresistência”, mas considerando HbA1c, sintomas, comorbidades, risco de hipoglicemia, função renal, efeito sobre peso e custo/acessibilidade. Metformina é o começo padrão; outras drogas são escolhidas de forma individualizada quando necessário.

Resposta: Alternativa C