Dica do autor: O pulo do gato aqui é saber lidar com o chamado hipotireoidismo subclínico: TSH elevado com T4 livre dentro da normalidade. Nem todo TSH levemente elevado exige tratamento imediato, mas há sinais que pesam a favor da terapêutica. A presença de anticorpos anti-TPO positivos aumenta bastante a probabilidade de progressão para hipotireoidismo franco ao longo do tempo; sintomas compatíveis com hipotireoidismo (mesmo inespecíficos, como fadiga e sonolência) também contam. Em idosos a reposição deve ser mais cautelosa — evita-se superdosagem que predispõe a fibrilação atrial e perda óssea — começando por doses menores e reavaliando TSH em 6–8 semanas. Na prática clinica, para TSH entre 4,5–10 mUI/L considera-se iniciar levotiroxina se houver sintomas atribuíveis, presença de anticorpos tireoidianos ou fatores de risco cardiovascular; TSH >10 mUI/L justifica terapia em praticamente todos os casos. Monitoramento é chave: ajustar dose com base no TSH, investigar com imagem ou outros exames quando houver indicação (nódulo, sinais de doença estrutural) e ter atenção a comorbidades cardíacas antes de aumentar doses.

Alternativa A: INCORRETA. Repetir TSH/T4 em dois meses faz sentido quando há dúvida diagnóstica ou quando o paciente é assintomático e sem fatores de risco. Aqui, porém, há sintomas sugestivos e anti-TPO positivo, que aumentam a chance de evolução para hipotireoidismo franco — então postergar a terapia sem avaliar risco/benefício não é a melhor conduta. Além disso, a espera pode prolongar sintomas que já impactam qualidade de vida.

Alternativa B: INCORRETA. A cintilografia é útil em cenários de hipertireoidismo para avaliar captação ou áreas quentes/frias, não é exame de rotina para guiar início de levotiroxina em hipotireoidismo subclínico. Não faz sentido usar cintilografia para decidir reposição hormonal em TSH moderadamente elevado.

Alternativa C: CORRETA. Iniciar levotiroxina é a conduta indicada neste caso: TSH levemente elevado com T4 livre normal caracteriza hipotireoidismo subclínico, e a presença de anti-TPO positivo mais os sintomas tornam razoável a reposição. Na prática, inicia-se em baixa dose (especialmente em >60–65 anos, por exemplo 25–50 mcg/dia, ajustando conforme tolerância e cardiopatias) e reavalia o TSH após 6–8 semanas até alcançar objetivo clínico e laboratorial.

Alternativa D: INCORRETA. A ultrassonografia de tireoide serve para avaliar nódulos e características estruturais, mas a presença ou ausência de nódulos não é critério para iniciar ou adiar a reposição hormonal em hipotireoidismo subclínico. Ou seja, exigir ausência de nódulos para tratar não tem fundamento prático.

Alternativa E: INCORRETA. Anti-TRAb e metimazol se relacionam a hipertireoidismo de causa autoimune (Doença de Graves). Aqui temos quadro de função tireoidiana diminuída/subclínica com anti-TPO positivo; antitiroglobulina/anti-TPO orientam risco de hipotireoidismo, e o tratamento é levotiroxina, não antitireoidiano.

Resposta: Alternativa C