Dica do autor: Aqui o pulo do gato é interpretar risco e objetivo da investigação. Paciente idoso com fatores de risco (HAS, dislipidemia), clássica angina de esforço que limita atividade e teste ergométrico com infra‑desnível de ST de 2 mm durante esforço: isso caracteriza teste de alto risco para isquemia. Quando o teste de esforço é de alto risco ou quando há angina limitante apesar de terapia médica, a conduta é escalonar para avaliação coronária invasiva, porque a coronariografia permite definir anatomia coronária e orientar revascularização que pode reduzir sintomas e, em determinados perfis, melhorar prognóstico. Testes não invasivos (imagem por estresse) têm papel quando o teste ergométrico é inconclusivo, quando o ECG de repouso não permite interpretação ou quando se busca localização de isquemia; porém, um resultado de alto risco no teste de esforço já justifica investigação invasiva em paciente com sintomas limitantes. Fique ligado também: anticoagulação oral não é tratamento de primeira linha para angina estável/instável sem indicação específica; nitratos e otimização da terapia antianginosa são importantes, mas não substituem a investigação coronária diante de sinais de alto risco.

Alternativa A: INCORRETA. Iniciar anticoagulação oral, pois há suspeita de angina instável mesmo com ECG normal. Anticoagulação oral (ex.: varfarina ou DOACs) não é indicada rotineiramente no manejo de angina estável ou angina instável sem outra indicação (fibrilação atrial, trombo ventricular, tromboembolismo). No contexto de síndrome coronariana aguda sem supradesnível, o manejo inicial hospitalar pode incluir anticoagulação parenteral (quando indicado), mas em paciente ambulatorial com angina de esforço e teste de esforço de alto risco a conduta adequada é investigar a anatomia coronariana, não iniciar anticoagulação oral crônica. Além disso, o eletrocardiograma basal sem supradesnível não justifica por si só anticoagulação oral.

Alternativa B: CORRETA. Encaminhar para coronariografia invasiva, devido à presença de angina limitante e teste de alto risco. Essa é a melhor conduta: teste ergométrico com infra‑desnível de ST de 2 mm durante esforço configura alto risco de doença coronariana significativa, especialmente em paciente com sintomas limitantes e múltiplos fatores de risco. A coronariografia invasiva vai definir presença, extensão e severidade da doença coronariana e possibilitar intervenção percutânea ou cirurgia, se indicada. Em termos práticos, quando há isquemia de alto risco documentada e sintomas que comprometem a qualidade de vida, não é questão de ficar só no clínico — é hora de avaliar a anatomia coronária.

Alternativa C: INCORRETA. Solicitar cintilografia miocárdica para confirmar o diagnóstico, pois o teste ergométrico é pouco específico. A cintilografia de perfusão é um exame útil quando o teste ergométrico é inconclusivo, quando há alterações de repouso que impedem interpretação do ECG ou quando se quer estratificar e localizar a isquemia. No entanto, um teste de esforço com infra‑desnível de 2 mm já é considerado de alto risco; portanto, não é obrigatório “confirmar” com cintilografia antes de indicar coronariografia em paciente sintomático e limitante. Cintilografia poderia ser alternativa se o paciente não pudesse fazer o teste ergométrico ou se o ECG de repouso fosse cardiopatia isquêmica crônica com alterações importantes.

Alternativa D: INCORRETA. Iniciar nitrato de ação prolongada e manter tratamento clinico, sem necessidade de investigação adicional. Nitratos de longa ação podem aliviar sintomas e são parte do manejo antianginoso, mas em presença de teste de esforço de alto risco e angina limitante, apenas otimizar tratamento clínico não é suficiente. A abordagem expectante pode atrasar indicação de revascularização necessária para sintomas refratários ou para redução de risco em lesões significativas. Logo, manter só tratamento clínico e adiar investigação invasiva não é a melhor conduta aqui.

Resposta: Alternativa B