Dica do autor: A associação de icterícia colestática, dor no hipocôndrio direito, febre intermitente, bilirrubina direta elevada e colédoco dilatado com cálculo visível é altamente sugestiva de coledocolitíase complicada por colangite aguda.

Nessa situação, o ponto central é entender que a via biliar está obstruída e infectada; portanto, antibiótico é necessário, mas frequentemente não basta. O tratamento efetivo depende de descompressão da via biliar, e a modalidade preferencial, quando disponível, é a CPRE terapêutica, que permite papilotomia e extração dos cálculos do colédoco.

A colecistectomia deve ser planejada posteriormente, idealmente na mesma internação após estabilização, para prevenir recorrência, mas a prioridade inicial não é retirar a vesícula de forma isolada, e sim resolver a obstrução do colédoco. 

Alternativa A: INCORRETA. A colangiorressonância pode ser útil quando há dúvida diagnóstica, especialmente em pacientes com probabilidade intermediária de coledocolitíase. Porém, neste caso, a ultrassonografia já mostrou cálculo no colédoco e dilatação da via biliar, além de haver quadro clínico compatível com colangite. Adiar intervenção por 72 horas diante de infecção biliar obstrutiva não é adequado.

Alternativa B: CORRETA. A CPRE terapêutica é a melhor conduta inicial porque trata diretamente o problema: obstrução do colédoco por cálculo. Ela permite drenagem biliar, papilotomia e retirada dos cálculos, reduzindo a pressão na via biliar e controlando o foco infeccioso. Antibióticos devem ser associados, mas a intervenção endoscópica é o passo decisivo quando há colangite com obstrução documentada.

Alternativa C: INCORRETA. Tratamento conservador com antibióticos e alta planejando colecistectomia eletiva é insuficiente. A antibioticoterapia pode melhorar temporariamente o quadro infeccioso, mas, enquanto o cálculo permanecer impactado no colédoco, o paciente segue em risco de piora, sepse e recorrência. Em colangite obstrutiva, o princípio é drenar a via biliar.

Alternativa D: INCORRETA. Angiografia seletiva e embolização não tratam coledocolitíase nem colangite. Essa estratégia é usada em situações hemorrágicas específicas, como sangramento arterial ativo ou pseudoaneurismas, não em obstrução biliar por cálculo. Aqui, a via de tratamento é endoscópica, por CPRE.

Alternativa E: INCORRETA. Colecistectomia laparoscópica isolada no mesmo ato, sem investigação ou tratamento do colédoco, deixaria o cálculo no ducto biliar principal. Isso não resolveria a icterícia obstrutiva nem a colangite. A retirada da vesícula é importante posteriormente, mas a prioridade inicial é a limpeza e drenagem do colédoco.

Resposta: Alternativa B