Dica do Autor: A hiperplasia endometrial sem atipias resulta de exposição prolongada do endométrio ao estrogênio sem oposição adequada da progesterona. Esse mecanismo é muito comum em mulheres com anovulação crônica, como ocorre na síndrome dos ovários policísticos (SOP), e é potencializado pela obesidade, uma vez que o tecido adiposo aumenta a conversão periférica de androgênios em estrogênios. O resultado é estímulo proliferativo persistente do endométrio, que pode se manifestar clinicamente por sangramento uterino anormal e espessamento endometrial.

A classificação histológica é decisiva para a conduta. A presença de atipias aumenta substancialmente o risco de neoplasia concomitante ou progressão para carcinoma endometrial, frequentemente levando à indicação de histerectomia quando a paciente não deseja preservar fertilidade. Por outro lado, a hiperplasia sem atipias apresenta baixo risco de progressão maligna e elevada taxa de regressão com tratamento progestagênico. Assim, em mulheres que desejam preservar o útero e a fertilidade, a terapêutica de escolha é a oposição endometrial contínua com progesterona.

O sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU-LNG) é preferível ao progestagênio oral em muitos protocolos porque produz maior concentração local de progesterona, melhor controle do sangramento e maiores taxas de regressão histológica, com menor ocorrência de efeitos sistêmicos.

O acompanhamento não pode ser apenas clínico: é fundamental documentar a resposta com biópsias endometriais seriadas, habitualmente a cada seis meses, até comprovar regressão. Nesta paciente, a manutenção da fertilidade futura e o fato de não desejar engravidar imediatamente tornam o DIU-LNG uma estratégia particularmente adequada. 

Alternativa A: INCORRETA. O estrogênio isolado agravaria o mecanismo fisiopatológico da doença, pois aumentaria ainda mais a proliferação endometrial em uma paciente já exposta a estímulo estrogênico sem oposição adequada. O tratamento deve envolver progestagênio, e não estrogênio isolado.

Alternativa B: CORRETA. Na hiperplasia endometrial sem atipias, especialmente em paciente que deseja preservar fertilidade, a conduta apropriada é tratamento com progestagênio contínuo, preferencialmente por meio do DIU-LNG, associado a controle histológico com biópsia endometrial a cada seis meses.

Alternativa C: INCORRETA. A ablação endometrial não é adequada em mulheres que desejam manter fertilidade, pois compromete o endométrio e pode tornar futuras gestações inseguras. Além disso, dificulta o seguimento histológico posterior, indispensável em pacientes com hiperplasia.

Alternativa D: INCORRETA. O análogo de GnRH não constitui tratamento padrão para hiperplasia endometrial sem atipias. Ainda que possa reduzir temporariamente estímulos hormonais, não substitui a terapêutica progestagênica nem dispensa o acompanhamento histológico.

Alternativa E: INCORRETA. A histerectomia não é a conduta inicial para hiperplasia sem atipias em paciente que deseja preservar a fertilidade. Ela pode ser considerada diante de progressão para atipia, ausência de regressão após tratamento adequado, recidiva persistente ou impossibilidade de acompanhamento confiável.

Resposta: Alternativa B