Dica do autor: As Diretrizes Brasileiras de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis de 2023 reforçam que a decisão pelo implante de marcapasso definitivo deve considerar não apenas a presença de sintomas, mas também o risco de progressão para bloqueios atrioventriculares de alto grau e instabilidade hemodinâmica. O bloqueio de ramo alternante é um marcador de doença grave e difusa no sistema His-Purkinje, indicando que ambos os ramos estão funcionalmente comprometidos em momentos distintos. Devido à iminência de um bloqueio atrioventricular total (BAVT) infranodal, a intervenção com marcapasso é mandatória, independentemente da sintomatologia imediata do paciente.

Alternativa A: INCORRETA. Em pacientes com bradiarritmias exclusivamente noturnas relacionadas à Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS), a recomendação inicial é o tratamento da apneia (como o uso de CPAP). O implante de marcapasso é considerado Classe III se o tratamento específico para a SAOS ainda não foi instituído e o paciente é assintomático durante a vigília.

Alternativa B: INCORRETA. A resposta cardioinibidora à massagem do seio carotídeo só justifica o implante de marcapasso se for documentada a correlação clínica com sintomas de síncope recorrente. Pacientes assintomáticos com resposta positiva ao teste não possuem indicação para o procedimento.

Alternativa C: INCORRETA. Distúrbios de condução intraventricular (como bloqueios de ramo isolados) sem sintomas e com condução AV preservada (1:1) não são indicações para estimulação cardíaca artificial permanente.

Alternativa D: CORRETA. O bloqueio de ramo alternante (ex: alternância entre BRD e BRE, ou BRD com alternância de eixos) é uma indicação clássica de Classe I. Ele reflete uma falha iminente da condução infranodal, apresentando alto risco de assistolia. Por isso, a diretriz recomenda o implante mesmo em pacientes assintomáticos.

Alternativa E: INCORRETA. Esta opção descreve situações em que o marcapasso é contraindicado (Classe III). Se a bradicardia é causada por fatores reversíveis (como distúrbios hidroeletrolíticos ou intoxicação medicamentosa por fármacos não essenciais) ou se os sintomas claramente não possuem relação com o ritmo cardíaco, o implante não deve ser realizado.

Resposta: Alternativa D