Dica do autor: Esta é uma questão interessante porque evidencia um conflito relativamente frequente entre o que preconizam alguns protocolos de investigação endometrial e o que determinadas bancas consideram como primeira conduta prática diante do sangramento uterino anormal (SUA) na perimenopausa.

Segundo o Protocolo FEBRASGO sobre Sangramento Uterino Anormal, a avaliação inicial do SUA deve incluir anamnese, exame físico, exames laboratoriais básicos e ultrassonografia pélvica. A investigação complementar com histeroscopia e biópsia endometrial fica reservada para situações específicas, especialmente em mulheres com espessamento endometrial, idade superior a 45 anos, fatores de risco para câncer endometrial ou persistência dos sintomas.

Contudo, o mesmo protocolo enfatiza que o tratamento do SUA depende da etiologia identificada. Nos casos em que não há evidência inicial de lesão estrutural e existe forte suspeita de disfunção ovulatória da perimenopausa, os progestagênios constituem uma das principais opções terapêuticas, atuando por meio da atrofia endometrial e controle do sangramento.

O raciocínio adotado pela banca provavelmente foi o seguinte: trata-se de uma mulher na transição menopausal, com sangramento irregular e prolongado, exames laboratoriais normais e sem descrição de lesão focal à ultrassonografia. Nesse contexto, a hiperplasia endometrial sem atipias decorrente de ciclos anovulatórios torna-se uma hipótese plausível, justificando inicialmente um teste terapêutico com progesterona.

Entretanto, é importante destacar um ponto crítico. O próprio protocolo da FEBRASGO recomenda investigação endometrial em mulheres acima de 45 anos com espessamento endometrial sem lesão estrutural evidente, exatamente o cenário apresentado na questão. Por esse motivo, muitos ginecologistas e diversas diretrizes internacionais defenderiam obtenção de amostra endometrial antes de simplesmente instituir tratamento hormonal.

Portanto, esta é uma questão potencialmente controversa, na qual o candidato deve priorizar o entendimento do raciocínio da banca.

Alternativa A: CORRETA. Esta foi a resposta considerada correta pela banca. O tratamento com progesterona por 10 a 14 dias baseia-se no mecanismo fisiopatológico da anovulação perimenopausal, condição em que há exposição estrogênica prolongada sem oposição adequada da progesterona. A administração de progestagênio promove transformação secretora e posterior descamação endometrial, podendo reduzir o espessamento e controlar o sangramento. Além disso, o protocolo FEBRASGO reconhece os progestagênios como uma das principais modalidades terapêuticas do SUA não estrutural.

Apesar disso, devemos reconhecer que a alternativa não contempla a investigação diagnóstica de um possível processo hiperplásico ou neoplásico, motivo pelo qual gera discussão.

Alternativa B: INCORRETA. Segundo o gabarito oficial, a histeroscopia imediata seria uma abordagem excessivamente invasiva como primeiro passo. A banca aparentemente entendeu que ainda haveria espaço para tentativa inicial de tratamento clínico.

Entretanto, esta é a alternativa que muitos especialistas considerariam mais adequada. O próprio protocolo FEBRASGO afirma que mulheres com espessamento endometrial, especialmente aquelas com idade superior a 45 anos, constituem um grupo em que deve ser considerada investigação do endométrio por biópsia, curetagem ou histeroscopia.

Assim, embora a banca tenha considerado essa opção incorreta, ela encontra respaldo importante na literatura atual e provavelmente seria a resposta escolhida em diversos cenários clínicos reais.

Alternativa C: INCORRETA. O erro está em banalizar o sangramento da perimenopausa. Embora irregularidades menstruais sejam comuns nessa fase da vida, a presença de sangramento uterino anormal associado a espessamento endometrial exige investigação adicional. A simples observação poderia atrasar o diagnóstico de hiperplasia ou câncer de endométrio.

Alternativa D: INCORRETA. O ácido tranexâmico é um antifibrinolítico eficaz no controle do sangramento menstrual intenso e pode reduzir significativamente a perda sanguínea. Entretanto, seu papel é exclusivamente sintomático. Ele não esclarece a causa do espessamento endometrial nem substitui a investigação etiológica necessária.

Alternativa E: INCORRETA. A dosagem de FSH possui utilidade limitada na investigação do SUA. O diagnóstico de perimenopausa é essencialmente clínico, e os níveis hormonais apresentam grande variabilidade nessa fase. Além disso, a decisão de investigar o endométrio não depende da confirmação laboratorial da menopausa.

Resposta: Alternativa A

Esta é uma questão em que vale a pena conhecer o entendimento da banca. O gabarito oficial é a alternativa A, provavelmente baseado na abordagem terapêutica do SUA anovulatório descrita pela FEBRASGO. Entretanto, utilizando o próprio protocolo como referência, existe fundamento sólido para questionamento, uma vez que mulheres com idade superior a 45 anos associada a espessamento endometrial constituem grupo em que se recomenda investigação endometrial por biópsia, histeroscopia ou métodos equivalentes.