Dica do autor: Na escolha do acesso vascular para hemodiálise, o pulo do gato é seguir a sequência distal para proximal e sempre privilegiar o membro não dominante. A fístula arteriovenosa autógena é preferível à prótese venosa por maior longevidade e menor taxa de complicações. A primeira escolha clássica é a fístula rádio-cefálica no punho (Brescia-Cimino) quando as veias e a artéria radial têm calibre e qualidade adequados — é um acesso distal que preserva opções futuras. Em pacientes com fragilidade arterial, aterosclerose ou veias inadequadas, sobe-se progressivamente para fístulas braquio-cefálicas ou braquio-basílicas. Além disso, dê prioridade ao membro não dominante para preservar a função do braço que o paciente usa mais. No caso em tela, pulsos amplos e veias pérveas favorecem a tentativa distal; como o paciente é canhoto, o braço não dominante é o direito — logo, a melhor escolha é a fístula rádio-cefálica direita.

Alternativa A: INCORRETA. Fístula rádio-cefálica esquerda — embora a fístula rádio-cefálica seja ideal quando possível, escolher o membro dominante (ele é canhoto, logo o lado esquerdo é o dominante) vai contra o princípio de preservar função e conforto do paciente. Além disso, sempre que possível devemos iniciar em um acesso distal no braço não dominante; essa alternativa ignora o fator lateralidade.

Alternativa B: INCORRETA. Fístula braquio-cefálica direita — é uma opção válida e frequentemente utilizada, mas é uma alternativa mais proximal e só deve ser escolhida quando o acesso distal (rádio-cefálico) não for factível. Como as veias do antebraço e os pulsos são adequados, o correto é tentar primeiro a rádio-cefálica direita, poupando a veia cefálica proximal e mantendo opções futuras.

Alternativa C: INCORRETA. Fístula braquio-basílica direita — também é um acesso proximal útil, especialmente quando a veia cefálica não é adequada, mas exige dissecção e, geralmente, transposição ou superficialização da veia basilíca, com maior morbidade cirúrgica. Assim como a B, é um plano de contingência; não é a escolha inicial quando a rádio-cefálica distal é viável.

Alternativa D: INCORRETA. Fístula braquio-cefálica esquerda — além de ser um acesso mais proximal do que o ideal inicial, ainda compromete o braço dominante (esquerdo), contrariando a regra de preservar a função do membro preferido pelo paciente. Optar por uma fístula braquial contralateral ao membro não dominante só se faz necessária quando o acesso distal ou ipsilateral for inviável.

Alternativa E: CORRETA. Fístula rádio-cefálica direita — é a escolha de eleição: acesso distal que preserva opções futuras, feita no membro não dominante (o paciente é canhoto), e compatível com o exame que mostrou veias pérveas e pulsos amplos. Mesmo em diabéticos e obesos, se a avaliação vascular for favorável, tenta-se primeiro essa fístula.

Resposta: Alternativa E