Dica do autor: A história sugere lesão selar com componente supraselar causando compressão do quiasma óptico — por isso a hemianopsia bitemporal progressiva. Tumores hipofisários maiores que 1 cm são macroadenomas; quando atingem 3 cm já falamos em macroadenoma/adenoma grande com alto risco de compressão de estruturas adjacentes. A dosagem de prolactina é um dado-chave para distinguir macroprolactinoma de efeito de haste (stalk effect) por adenoma não secretor: valores modestamente elevados (por exemplo até algumas dezenas de ng/ml ou ~200 ng/ml). Atenção ao "hook effect" em tumores gigantes, que pode mascarar níveis muito altos se a amostra não for diluída — mas o cenário clínico e o valor de 60 ng/ml favorecem efeito de haste. No paciente com comprometimento visual progressivo por massa selar, a prioridade é descompressão rápida do quiasma: a via transesfenoidal (preferencialmente endoscópica) é a rota padrão para macroadenomas selar/supraselares e tem menor morbidade do que craniotomia. Avaliação e estabilização endócrina pré-operatória (principalmente função adrenal) é obrigatória, mas não substitui a necessidade de cirurgia quando há comprometimento visual significativo.

Alternativa A: INCORRETA. Apoplexia hipofisária é quadro agudo: dor de cabeça súbita, náuseas, vômitos, prejuízo ocular abrupto e possível deterioração do nível de consciência. Aqui o quadro foi progressivo (perda progressiva do campo visual) e a RM mostra lesão expansiva clássica; não há sugestão de hemorragia/infarto agudo da adenohipófise descrita no enunciado. Portanto não se trata de apoplexia.

Alternativa B: INCORRETA. Se fosse um macroprolactinoma verdadeiro, o tratamento clínico com agonistas dopaminérgicos (cabergolina, bromocriptina) seria a primeira linha e muitas vezes evita cirurgia. Porém, o nível de prolactina de 60 ng/ml é mais compatível com efeito de compressão da haste do que com prolactinoma maciço (costuma-se esperar valores muito mais altos). Além disso, havendo comprometimento visual progressivo por massa suprasselar, a conduta é descompressão neurocirúrgica urgente/rápida; não se deve postergar cirurgia baseada em suposição de prolactinoma quando a PRL não é condizente com tumor secretor.

Alternativa C: INCORRETA. A craniotomia subfrontal não é a via de escolha para a maioria dos adenomas selar/supraselares. A via transesfenoidal (preferivelmente endoscópica) é o padrão-ouro para remoção/descompressão do quiasma em macroadenomas selar-supraselares, com menor morbidade e recuperação mais rápida. Craniotomia fica reservada para casos excepcionais com extensão lateral/invasão cavernosa muito ampla ou quando a via transesfenoidal não permite acesso seguro ao componente tumoral.

Alternativa D: INCORRETA. Encaminhar ao endocrinologista para avaliar e investigar os eixos hipofisários é correto e necessário (especialmente para checar cortisol, tireoide e reposição antes de cirurgia), mas a alternativa afirma ser um "macroprolactinoma" — o que não é sustentado pelo valor de prolactina de 60 ng/ml. Além disso, essa medida isolada não é suficiente quando há comprometimento visual progressivo: a descompressão cirúrgica não deve ser adiada por mera investigação, embora a avaliação endócrina faça parte do manejo.

Alternativa E: CORRETA. Trata-se de macroadenoma selar com componente supraselar causando hemianopsia bitemporal. A PRL modestamente elevada sugere efeito de haste e não prolactinoma; diante de compromisso visual progressivo por tumor de ~3 cm, a conduta indicada é descompressão cirúrgica por via transesfenoidal (preferencialmente endoscópica). A avaliação endócrina pré e pós-operatória é obrigatória, mas não invalida a indicação cirúrgica imediata para proteger a função visual.

Resposta: Alternativa E