DICA DO AUTOR: Paciente com AVC isquemico ha 170 minutos (dentro da janela de 4,5 horas para trombólise IV), NIHSS 14 (deficit moderado-grave), PA 190x100 mmHg e TC de cranio sem hemorragia, todos os criterios para trombólise IV com alteplase estao presentes.

O protocolo AHA/ASA 2023 e a Diretriz SBN/ABN 2020 exigem que a PA seja reduzida para abaixo de 185x110 mmHg antes do inicio da infusao de alteplase, e mantida abaixo de 180x105 mmHg durante e por 24 horas apos. O agente preferido para controle pressorial pre-trombólise e o labetalol EV (10 a 20 mg em bolus, repetivel) ou o nitroprussiato de sodio em infusao continua para casos refratarios.

A dose de alteplase e 0,9 mg/kg (maximo 90 mg), sendo 10% em bolus IV e 90% em infusao de 60 minutos. O raciocinio para nao reduzir a PA abaixo de 140/90 mmHg neste contexto e fundamental: na zona de penumbra isquemica, a autorregulacao cerebrovascular esta comprometida, e a hipotensao iatrogênica pode converter tecido isquemico salavel em infarto estabelecido.

A imagem da TC mostra hipodensidade precoce compativel com isquemia sem hemorragia, nao ha contraindicacao radiologica a trombólise.

Alternativa A: INCORRETA. Reduzir PA para abaixo de 140/90 antes de AAS e clopidogrel e conduta errada: reducao excessiva da PA pode piorar a isquemia cerebral. Alem disso, a dupla antiagregacao com AAS e clopidogrel nao e a primeira escolha no AVC isquemico agudo dentro da janela.

Alternativa B: CORRETA. Reduzir a PA para abaixo de 185x110 mmHg com anti-hipertensivo EV (labetalol, nitroprussiato) e realizar trombólise IV com alteplase (0,9 mg/kg, maximo 90 mg, 10% em bolus e o restante em 60 minutos) e a conduta correta para AVC isquemico dentro da janela de 4,5 horas sem contraindicacoes.

Alternativa C: INCORRETA. Anticoagulacao com heparina nao fracionada em bomba nao e a conduta de primeira linha para AVC isquemico agudo. Pode ser indicada em situacoes especificas (cardioembolismo com fontes de alto risco), mas nao substitui a trombólise.

Alternativa D: INCORRETA. Aguardar 6 horas e repetir TC perderia a janela terapeutica para trombólise (4,5 horas). Com TC ja negativa para hemorragia e NIHSS 14, a indicacao de trombólise e clara e imediata.

RESPOSTA: Alternativa B