Dica do autor: A hiponatremia no contexto de pneumonia é frequentemente secundária à síndrome da secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIADH). No SIADH há retenção de água livre por aumento da ADH, o que provoca diluição do sódio sérico, enquanto o volume extracelular costuma estar normal (euvolemia clínica). Os exames que ajudam a “bater o olho e saber” são: osmolaridade sérica baixa, sódio urinário tipicamente > 30–40 mEq/L e osmolaridade urinária inadequadamente alta. Clinicamente, se o paciente está hemodinamicamente estável e com sintomas neurológicos leves (cefaléia, náuseas, letargia), a primeira linha é restrição hídrica e monitorização laboratorial séria, visando correção lenta do Na+ para evitar lesão osmótica cerebral. A terapia com soro hipertônico (3%) é reservada para hiponatremia com sintomas neurológicos graves (convulsão, depressão do nível de consciência proeminente, insuficiência respiratória por edema cerebral) ou em hiponatremia aguda grave. E atenção: expansão rápida com NaCl 0,9% pode não corrigir a hiponatremia por retenção de água em SIADH e, em alguns casos, até piorar. O pulo do gato é reconhecer o padrão euvolêmico (exame físico sem desidratação ou sobrecarga) e o sódio urinário elevado, que apontam para SIADH — trate com restrição hídrica e correção lenta, monitorando Na+ seriado e sinais neurológicos.

Alternativa A: CORRETA. Restrição hídrica é a conduta inicial em hiponatremia euvolêmica por SIADH em paciente estável com sintomas neurológicos leves. Deve-se interromper aporte hídrico excessivo e suspender fluidos hipotônicos; monitorar sódio seriado e estado neurológico. A correção deve ser lenta para evitar lesão desmielinizante osmótica — limite prático de elevação de cerca de 8–10 mEq/L em 24 horas (algumas recomendações permitem até 10–12 mEq, mas o mais seguro é não ultrapassar 10 mEq/dia em criança). Se houver piora neurológica ou convulsões, então indica-se terapia com salina hipertônica em bolus controlado.

Alternativa B: INCORRETA. Expansão com NaCl 0,9% 20 mL/kg em bolus é indicada na hipovolemia sintomática com risco de instabilidade hemodinâmica (choque), pois corrige déficit de volume. No cenário apresentado o paciente não está desidratado nem com choque; pulsa cheia, mucosas úmidas e sem sinais de depleção volumétrica. Em SIADH a administração de soro fisiológico pode ser ineficaz ou até agravar a hiponatremia, porque o rim retém água enquanto elimina sódio, levando a um balanço que não aumenta adequadamente o Na+ sérico.

Alternativa C: INCORRETA. Diurético de alça e manutenção isotônica com oferta hídrica elevada não é conduta adequada. Diuréticos de alça podem ser usados em hiponatremia por hiperidratação com sobrecarga volêmica, não em SIADH puro e euvolêmico; além disso, manter oferta hídrica de 100 mL/kg é exagerado e contraindicado em hiponatremia, pois perpetua a diluição. Essa alternativa mistura medidas contraditórias e potencialmente perigosas.

Alternativa D: INCORRETA. Trocar ceftriaxone por cefotaxima não é justificado pela apresentação atual — não há evidência de reação medicamentosa obrigando troca. Além disso, indicação de NaCl 3% em bolus (20 mL/kg em 1 hora) é excessiva e reservada para hiponatremia com sinais neurológicos graves (convulsões, rebaixamento cerebral acentuado). Nosso paciente tem sinais neurológicos leves e estável hemodinamicamente; portanto hiperidratação com soro hipertônico nessa dose seria desproporcional e arriscaria correção excessiva.

Resposta: Alternativa A