Dica do autor: A colangiografia intraoperatória (CIO) é feita, em regra, via ducto cístico. O objetivo é mapear a anatomia da árvore biliar e identificar cálculos residuais no colédoco antes do término da colecistectomia. O pulo do gato é preparar e expor bem o ducto cístico: secciona-se ou prende-se o ducto distalmente (perto da vesícula), faz-se uma pequena incisão longitudinal ou coloca-se um cateter através de uma punção controlada, avança-se o cateter em direção ao hilo hepático e prende-se com clipe ou sutura para evitar extravasamento. A injeção do contraste deve ser feita com baixa pressão sob ampliação fluoroscópica, avaliando trajeto do contraste, presença de defeitos de enchimento (cálculos) e conformação do colédoco. Se a via transcística não for possível (ducto muito fino, tortuoso ou presença de grande litíase), aí sim se considera outras abordagens, como a colangiografia por via direta do colédoco (colédocotomia) ou métodos endoscópicos no pós-operatório. Fique ligado também nas variações anatômicas (inserção baixa do ducto cístico, hepatocolédoco comum, artéria cística aberrante) — por isso é importante colocar o cateter no ducto certo para não confundir vasos com estruturas ductais nem provocar lesão.

Alternativa A: INCORRETA. A estrutura indicada é vascular/relacionada à artéria cística (ou ao pedículo próximo), não ao ducto cístico. Inserir cateter aí não faz sentido — além de não permitir visualização do sistema biliar, leva a risco imediato de sangramento e lesão vascular. Nunca tente canular uma estrutura que sangra à punção pensando se tratar de ducto.

Alternativa B: INCORRETA. Essa seta aponta para o ducto hepático/comum proximal. Embora seja parte da via biliar, a abordagem padrão da CIO é transcística — ou seja, inserir o cateter no ducto cístico e injetar contraste para preencher o sistema. Canular diretamente o ducto hepático/comum exige outra técnica (colédocotomia) e aumenta risco de lesão; não é a escolha habitual durante colecistectomia laparoscópica simples.

Alternativa C: CORRETA. A seta 3 indica o ducto cístico. É aí que se introduz o cateter para colangiografia intraoperatória. Procede-se com fechamento distal temporário, pequena incisão ou punção controlada do ducto, introdução do cateter em sentido proximal, fixação e injeção de contraste sob fluoroscopia. Esse caminho transcístico permite visualizar o colédoco, identificar coledocolitíase e confirmar a anatomia antes de ligar e dividir o ducto.

Alternativa D: INCORRETA. A seta 4 aponta para o colédoco (ducto biliar comum). Colocar o cateter nesse local não é a técnica rotineira durante colecistectomia; a canulação direta do colédoco só é indicada quando a via transcística é inviável ou há indicação explícita de colédocotomia. Além disso, manipular o colédoco sem indicação aumenta chance de lesão e estrangulamento, e pode complicar a cirurgia.

Resposta: Alternativa 3