Dica do autor: A questão aborda o manejo inicial do melanoma cutâneo invasivo, especialmente diante de um diagnóstico anatomopatológico já estabelecido. Dois fatores são absolutamente determinantes na condução: a espessura de Breslow e a presença de ulceração.

O Breslow mede a profundidade da invasão tumoral em milímetros e é o principal fator prognóstico no melanoma localizado. Lesões com espessura maior que 4 mm (T4) são classificadas como alto risco para disseminação metastática, independentemente da presença de ulceração — embora a ulceração piore ainda mais o prognóstico.

Diante de um melanoma com 4,5 mm de Breslow e ulceração, estamos diante de um tumor T4b. O próximo passo envolve:

1. Ampliação das margens cirúrgicas, para tumores com espessura maior que 2 mm, recomenda-se margem de 2 cm, conforme diretrizes internacionais.

2. Estadiamento sistêmico por imagem, especialmente em tumores espessos (≥ T4), devido ao alto risco de metástases à distância. A tomografia de tórax, abdome e pelve com contraste é exame indicado.

A pesquisa de linfonodo sentinela é importante no estadiamento regional, porém em tumores muito espessos já existe alto risco de doença sistêmica, sendo imprescindível avaliação por imagem.

Alternativa A: INCORRETA. A ampliação de margem para tumores com Breslow > 2 mm deve ser de 2 cm, e não 1 cm. Além disso, tumores com 4,5 mm e ulceração demandam estadiamento sistêmico.

Alternativa B: INCORRETA. A margem está correta (2 cm), porém limitar a conduta apenas à pesquisa de linfonodo sentinela é insuficiente em tumor T4b, que exige também investigação de metástases à distância.

Alternativa C: INCORRETA. Ultrassom inguinal e ressonância de abdome total não representam o estadiamento padrão recomendado para melanoma espesso. O exame de escolha é tomografia contrastada de tórax, abdome e pelve.

Alternativa D: CORRETA. Ampliação de margens para 2 cm associada à tomografia de tórax, abdome e pelve com contraste é a melhor conduta diante de melanoma T4b, permitindo adequado estadiamento sistêmico.

Resposta: Alternativa D