Dica do autor: Na gastrectomia subtotal para câncer distal, a escolha da reconstrução e a extensão da linfadenectomia são decisões cruciais que equilibram radicalidade oncológica e qualidade de vida pós-operatória. A reconstrução à Billroth II conecta o coto gástrico diretamente ao jejuno em anastomose gastrojejunal, sendo tecnicamente simples e útil quando a anastomose gastroduodenal (Billroth I) não é possível sem tensão. Um efeito adverso típico é o refluxo duodenogástrico com bile e enzimas pancreáticas sobre a mucosa do coto gástrico, gerando gastrite alcalina, erosões e sintomas como dor epigástrica, náuseas e vômitos biliosos. Para reduzir esse problema pode-se optar por uma reconstrução em Y de Roux, que interrompe o fluxo biliar para o coto gástrico. Quanto à linfadenectomia, a D2 (radical) é a padrão-ouro em gastrectomia curativa para tumores ressecáveis e é indicada especialmente quando há suspeita ou risco significativo de comprometimento ganglionar — isto é, em tumores além do estadiamento precoce. A localização anatômica (antropilórica) não isenta automaticamente de D2; a decisão baseia-se em estádio tumoral, grau histológico e intenção curativa. Já a classificação macroscópica de Bormann descreve aparência endo/macroscópica (I a IV) e ajuda na avaliação, mas não substitui a avaliação da extensão ganglionar; um Bormann II pode ter comprometimento linfonodal relevante dependendo da profundidade de invasão.

Alternativa A: INCORRETA. Dizer que a reconstrução à Billroth II é "mais fisiológica e menos mórbida" não é correto. A Billroth I (gastroduodenostomia) é a que mais preserva a fisiologia do trânsito alimentary e do esvaziamento gástrico quando tecnicamente possível. A Billroth II é frequentemente utilizada quando a anastomose com o duodeno não é viável, mas está associada a problemas específicos, como refluxo duodenogástrico e maior risco de gastrite alcalina; portanto, não é a opção mais fisiológica nem necessariamente menos mórbida em longo prazo.

Alternativa B: INCORRETA. A afirmação de que a linfadenectomia DII (D2) não estaria indicada por localização antropilórica é equivocada. A indicação de D2 depende do objetivo oncológico e do risco de disseminação linfonodal, não apenas da localização anatômica. Para tumores ressecáveis com indicação curativa além de lesões muito precoces, a D2 é recomendada por melhorar controle loco-regional e sobrevida em centros experientes. Assim, um tumor antropilórico não exclui a necessidade de D2.

Alternativa C: CORRETA. A Billroth II tem como complicação clássica a gastrite alcalina de refluxo. Na gastrectomia subtotal com gastrojejunostomia em “loop” aferente, há passagem de secreções duodenais e biliares para o coto gástrico, promovendo inflamação crônica da mucosa, alterações metaplásicas e sintomas digestivos. Clinicamente, o refluxo bilioso e a gastrite alcalina são eventos bem descritos e representam uma desvantagem importante dessa reconstrução quando comparada, por exemplo, à reconstrução em Y de Roux.

Alternativa D: INCORRETA. A afirmação de que a reconstrução indicada seria Billroth I por ser "a mais fisiológica" ignora fatores técnicos e tumoriais que podem impedir sua realização. Embora Billroth I seja mais fisiológica quando possível, ela exige mobilidade do coto gástrico e duodeno sem tensão e margens adequadas; em muitos casos de gastrectomia distal por câncer (especialmente quando há necessidade de margem ampla ou mobilização do duodeno limitada), Billroth II ou Roux-en-Y são escolhidas. Portanto não é possível afirmar categoricamente que Billroth I seria a indicada sem avaliar viabilidade técnica e oncológica.

Alternativa E: INCORRETA. A ideia de poupar a D2 em pacientes com lesão Bormann tipo II porque o comprometimento linfonodal seria inferior a 10% é falsa. A classificação de Bormann descreve a aparência macroscópica (úlcero-infiltrativo no tipo II), mas não determina por si só a probabilidade de metástase linfonodal. A presença de comprometimento ganglionar depende principalmente da profundidade tumoral (T) e do estádio geral; portanto, não se pode usar o tipo macroscópico isoladamente para excluir a necessidade de linfadenectomia radical.

Resposta: Alternativa C