Dica do autor: O pulo do gato aqui é identificar o quadro clínico de fibrilação atrial com resposta ventricular rápida em uma idosa com sinais de descompensação cardíaca. Em idosos, o hipertireoidismo frequentemente não vem com a imagem clássica de perda de peso e tremores — existe a chamada apresentação "apática", em que o sintoma de estreia pode ser justamente a arritmia ou a piora de insuficiência cardíaca. O excesso de hormônio tireoidiano aumenta a sensibilidade adrenérgica e a automacidade atrial, facilitando fibrilação atrial, taquicardia e insuficiência cardíaca de alto débito. No ECG típico de FA há ausência de ondas P, linha de base fibrilatória e RR completamente irregular. Pensar em tireotoxicose é mandatório quando o idoso apresenta calorias normais, ansiedade, palpitações e FA de início súbito sem outra causa óbvia. A confirmação é laboratorial (TSH suprimido, T4 livre alto) e o manejo inicial objetiva o controle da resposta ventricular e estabilização hemodinâmica, seguido por terapia antitireoidiana quando indicado.

Alternativa A: INCORRETA. Hipercalemia costuma se manifestar no ECG com picos de T, alargamento do PR e do QRS e, em graus elevados, onda em sine; não é caracteristicamente causa de fibrilação atrial com resposta em 124 bpm e sintomas de ansiedade. Clinicamente haveria sinais musculares (fraqueza) e a conduta aponta para correção eletrolítica imediata. Além disso, a paciente faz uso de hidroclorotiazida, que tende a causar hipocalemia, não hiper.

Alternativa B: INCORRETA. Síndrome coronariana aguda com supra (IAM com supra de ST) apresenta geralmente dor torácica isquêmica, alterações claras de supra de ST e quadro hemodinâmico correlacionado; aqui o paciente nega dor precordial e o ECG descrito/mostrado caracteriza arritmia atrial (ausência de ondas P, irrregularidade RR) e não padrão de supradesnivelamento evolutivo. A dispneia e estertores podem ser decorrentes da taquicardia e da descompensação, não necessariamente de infarto com supra.

Alternativa C: INCORRETA. Endocardite bacteriana subaguda provoca febre, sopro novo ou piora de regurgitação e sinais sistêmicos (fenômenos embólicos, hemoculturas positivas). A paciente está afebril e traz um sopro protossistólico suave em foco mitral — não é o padrão clássico de uma insuficiência valvar aguda por vegetações. Além disso, o diagnóstico de endocardite não se firma por ECG; a apresentação mais provável aqui é arritmia por causa sistêmica (tireotoxicose).

Alternativa D: CORRETA. Hipertireoidismo — bate certinho. Em idosos, hipertireoidismo pode apresentar-se com FA de início súbito, palpitações, ansiedade discreta e piora da insuficiência cardíaca. O exame mostra FC elevada e bulhas arrítmicas; o ECG confirma fibrilação atrial (ausência de ondas P, linha fibrilatória, RR irregular). A associação entre tirotoxicose e FA é bem estabelecida: o hormônio tiroideo facilita arritmogenia e pode precipitar insuficiência cardíaca. Portanto, diante deste quadro clínico e do traçado, hipertireoidismo é a melhor hipótese diagnóstica.

Resposta: Alternativa D