Dica do autor: Na gestante com queixa de dor lombar/pélvica, vômitos e alteração cervical no terceiro trimestre, o raciocínio deve priorizar duas coisas: identificar e tratar infecção urinária complicada (pielonefrite) e avaliar risco de parto pré-termo. A pielonefrite gestacional é uma urgência obstétrica — pode apresentar-se sem febre franca, cursar com náuseas, vômitos, dor lombar, taquicardia fetal e desencadear trabalho de parto prematuro. O pulo do gato é admitir a paciente, colher urina tipo I e urocultura (ouro‑padrão) e iniciar tratamento empírico intravenoso assim que há suspeita clínica, sem aguardar o resultado da cultura. Antibióticos seguros na gravidez e com boa cobertura para E. coli e Enterobacteriaceae (por exemplo cefalosporinas de 3ª geração) são escolha inicial; aminoglicosídeos só têm papel em cenários selecionados e com monitorização pela sua ototoxicidade/neurotoxicidade fetal e maternal. Quinolonas são evitadas na gestação. Se houver atividade uterina com dilatação/afastamento cervical e risco iminente de parto prematuro, pode-se considerar tocolíticos (ex.: nifedipina, atosiban quando disponível) juntamente com a terapia antimicrobiana para ganhar tempo — o objetivo é permitir corticoterapia fetal e, se indicado, sulfato de magnésio para neuroproteção. Monitorização materna e fetal, hidratação venosa e avaliação para complicações (sepses, insuficiência renal, bacteremia) são essenciais.

Alternativa A: INCORRETA. Tratar pielonefrite empiricamente com quinolonas não é adequado na gestação: fluoroquinolonas são evitadas por risco teórico ao desenvolvimento cartilaginoso fetal e não são primeira escolha. Além disso, na suspeita de pielonefrite complicada na gestante preferimos antibióticos IV com perfil comprovado de segurança (ex.: cefalosporinas). Portanto, essa alternativa está errada e potencialmente perigosa.

Alternativa B: INCORRETA. Solicitar urina I e urocultura e tratar somente se ≥100.000 UFC/mL é a conduta para bacteriúria assintomática. Aqui temos quadro sintomático e sinais de ativação uterina: não dá para esperar a cultura. A cultura é imprescindível, mas o tratamento empírico imediato é indicado quando há suspeita de pielonefrite ou risco de parto pré-termo secundário à infecção.

Alternativa C: INCORRETA. Internar e colher exames é correto, mas aguardar resultados e indicar aminoglicosídeos de entrada não é a melhor prática rotineira. Aminoglicosídeos têm papel em casos graves e, mesmo assim, costumam ser usados com cautela por risco fetal (ototoxicidade) e requerem monitorização de níveis. A estratégia mais segura é iniciar antibiótico IV adequado para gestação (ex.: cefalosporina) e ajustar após cultura. Assim, a alternativa é inadequada.

Alternativa D: INCORRETA. Avaliar a possibilidade de resolução espontânea em 24 horas sem intervenção é arriscado e inapropriado: sinais de trabalho de parto prematuro e suspeita de infecção exigem ação imediata. Adiar conduta pode piorar prognóstico materno (sepse, pielonefrite complicada) e fetal (parto prematuro não tratado). Portanto, não se deve optar por observação simples.

Alternativa E: CORRETA. Internar, solicitar urina I e urocultura; iniciar uterolíticos e antibioticoterapia empírica é a conduta mais adequada ao cenário. Internação permite hidratação, analgesia, monitorização materno‑fetal e coleta de exames; a terapia antimicrobiana empírica IV deve ser iniciada sem aguardar cultura; e a tocolise, quando indicada e se não houver contraindicações maternas/fetais, pode ganhar tempo para corticoterapia fetal e reduzir risco imediato de parto prematuro. Lembre‑se de ajustar antibiótico após resultado da cultura e considerar medidas adicionais (corticosteroides para maturação pulmonar, sulfato de magnésio para neuroproteção se indicado, e consulta ao infectologista/obstetra se caso grave).

Resposta: Alternativa E