Dica do autor: Na faixa etária pediátrica, esse quadro é muito compatível com síndrome nefrótica, tipicamente doença de lesões mínimas. O pulo do gato para entender as complicações é lembrar que a perda urinária de proteínas não é só albumina: existe perda de imunoglobulinas (principalmente IgG) e de fatores do sistema complemento, além de alterações na coagulação (aumento de fatores pró-coagulantes e perda de anticoagulantes como antitrombina III). Isso deixa a criança mais suscetível a infecções invasivas, particularmente peritonite bacteriana espontânea, que historicamente é uma das principais causas de mortalidade nesses pacientes. Além disso há retenção de sal e água que causa edema e pode sobrecarregar o coração; a dislipidemia é marcante, mas raramente é causa imediata de morte; e insuficiência renal aguda pode ocorrer, geralmente secundária a complicações (trombose venosa renal, uso de AINEs, sepse), não sendo tão frequente quanto infecção grave. No atendimento, foco em reconhecimento rápido de sinais de infecção, antibioticoterapia empírica quando indicado, vacinação adequada e manejo do edema; lembrar também de vigiar sinais tromboembólicos e função renal.

Alternativa A: INCORRETA. Encefalopatia hipertensiva sugere uma emergência hipertensiva com risco neurológico imediato. Na síndrome nefrótica infantil típica a pressão está mais comumente normal ou discretamente elevada (pressão no percentil 90 é limítrofe). Crises hipertensivas severas com encefalopatia são incomuns como causa de maior mortalidade neste contexto. Portanto, embora seja grave se ocorrer, não é a complicação mais letal associada à síndrome nefrótica em crianças.

Alternativa B: INCORRETA. Hiperlipidemia é praticamente universal na síndrome nefrótica e importante do ponto de vista metabólico e a longo prazo (aterosclerose, alterações hepáticas), mas não costuma causar mortalidade aguda. É uma consequência do aumento da síntese hepática de lipoproteínas e da redução do catabolismo; é marcante no laboratório, mas raramente é a causa direta de óbito em curto prazo.

Alternativa C: CORRETA. Peritonite bacteriana espontânea é a complicação infecciosa clássica com maior impacto na mortalidade em crianças com síndrome nefrótica. A perda de IgG e de componentes do complemento facilita infecções por encapsulados; o líquido ascítico (quando presente) favorece crescimento bacteriano. Agentes comuns incluem pneumococo e enterobactérias. Clinicamente pode evoluir rápido para sepse; historicamente representa uma das principais causas de internação grave e óbito nesses pacientes, por isso deve-se ter alta suspeição e tratar prontamente.

Alternativa D: INCORRETA. Insuficiência cardíaca congestiva pode ocorrer em crianças com edema maciço ou sobrecarga volêmica, especialmente se houver uso excessivo de fluidos ou insuficiência respiratória secundária. No entanto, embora seja uma complicação séria, na prática ela é menos frequente como causa imediata de mortalidade do que as infecções invasivas (peritonite/sepses). Sempre avaliar balanço hídrico e ritmo cardiorrespiratório, mas não é a resposta com maior mortalidade.

Alternativa E: INCORRETA. Insuficiência renal aguda pode ocorrer por diversas vias (trombose renal, necrose tubular aguda na sepse, hipotensão), e é uma complicação grave. Ainda assim, na síndrome nefrótica infantil não complicada, a IRA não é a principal causa de morte imediata — as infecções invasivas, especialmente peritonite, são mais letais à apresentação. Ou seja, IRA é importante e exige vigilância, mas fica atrás da peritonite em termos de impacto letal imediato nessa população.

Resposta: Alternativa C