Dica do autor: O quadro descrito — RN termo, desconforto respiratório grave, cianose, abdome escavado (em sela) com desvio do mediastino para o lado direito e murmúrios respiratórios reduzidos à esquerda — é quase clássico de hérnia diafragmática congênita esquerdo. Na prática, o pulo do gato é reconhecer que ali há vísceras abdominais dentro do tórax comprimindo o pulmão esquerdo e deslocando o mediastino, gerando hipoplasia pulmonar e insuficiência respiratória. O manejo inicial é estabilizar sem piorar o comprometimento respiratório: NÃO fazer ventilação com máscara e bolsa (VPP máscara), porque insuflar o tórax e o abdome vai encher o intestino de ar, aumentar a compressão pulmonar e agravar a troca gasosa. A conduta imediata correta é intubar (TOT), iniciar ventilação com pressão controlada e cuidados de ventilação protetora, colocar sonda orogástrica para descompressão contínua do estômago/intestino, garantir acesso venoso, monitorizar saturação e gases arteriais e transferir para centro cirúrgico/terciário. Toracocentese não é a opção — não se trata de pneumotórax. No fim das contas: intubação precoce + descompressão gástrica + ventilação cuidadosa; cirurgia só após estabilização.

Alternativa A: INCORRETA. Iniciar VPP com máscara e FiO2 a 21% (ar ambiente) é errado neste contexto. Além de oferecer FiO2 inadequada para um RN cianótico, a ventilação com máscara e bolsa pode insuflar vísceras abdominais e aumentar a distensão intestinal intratorácica, piorando a compressão pulmonar e o deslocamento mediastinal. Em hérnia diafragmática a regra é evitar ventilação com máscara sempre que possível.

Alternativa B: INCORRETA. Mesmo com FiO2 a 40% a VPP com máscara continua sendo incorreta por causa do risco de distensão gástrica/intestinal. Além disso, a escolha de FiO2 não é o ponto central aqui: o problema é a via de ventilação. O RN com insuficiência respiratória grave precisa de via aérea segura (TOT) e ventilação controlada, não de máscara.

Alternativa C: INCORRETA. Ajustar FiO2 de acordo com oximetria é prática adequada em geral, mas não justifica iniciar VPP com máscara neste caso. O risco iatrogênico de bag-mask em hérnia diafragmática supera o benefício potencial de ajustar FiO2; primeiro passo é a intubação e descompressão gástrica.

Alternativa D: CORRETA. Iniciar ventilação com suporte/pressão via TOT (intubação orotraqueal) é a conduta correta. Com o tubo na traqueia evita-se insuflar o trato digestivo, permite-se ventilação controlada (pressões limitadas para proteger o pulmão hipoplásico) e facilita a estabilização hemodinâmica e gasométrica. Simultaneamente deve-se passar sonda orogástrica para descompressão contínua do conteúdo abdominal/torácico e preparar transferência para centro cirúrgico/UTIN.

Alternativa E: INCORRETA. Toracocentese no 2º espaço intercostal esquerdo é indicada para pneumotórax hipertensivo, não para hérnia diafragmática. Fazer punção vai atrasar a conduta correta, expor a criança a risco e não resolverá a compressão por vísceras intra-torácicas.

Resposta: Alternativa D