Dica do autor: Quando o paciente chega com dor torácica súbita, intensa e irradiando para as costas, hipertensão de longa data e radiografia mostrando alargamento do mediastino, o pulo do gato é pensar em síndrome aórtica aguda (dissecção de aorta). A apresentação clássica é dor de arrancar, de início abrupto, que pode irradiar para dor dorsal, associada a sinais de instabilidade hemodinâmica ou achados indiretos como alargamento do mediastino na radiografia. Na linha do raciocínio diagnóstico e terapêutico, a prioridade é confirmar ou excluir dissecção porque condutas rotineiras para infarto (trombolíticos, anticoagulação) aqui podem ser catastróficas. O ecocardiograma transesofágico (ETE) é uma ferramenta de escolha em contexto de suspeita clínica alta e quando se precisa de exame rápido e sensível, especialmente se o paciente estiver instável ou não puder ser transferido para tomografia. O ETE identifica o intimal flap, fluxo em falsos e verdadeiros lumens, presença de hematoma intramural e complicações como insuficiência aórtica ou derrame pericárdico, permitindo decisão imediata sobre cirurgia ou outro manejo.

Alternativa A: INCORRETA. Iniciar trombolítico seria a pior escolha diante da forte suspeita de dissecção: fibrinólise pode provocar hemorragia extensiva para a parede aórtica ou pericárdica, levando a tamponamento e morte. Trombolíticos são indicados apenas quando há diagnóstico claro de infarto com indicação estabelecida; aqui o quadro clínico e o alargamento do mediastino apontam para outra emergência.

Alternativa B: INCORRETA. Iniciar heparina endovenosa também é arriscado sem excluir dissecção. Anticoagular pode agravar sangramento intramural ou pericárdico e transformar uma situação potencialmente controlável em catástrofe. Heparina é usada de rotina em síndromes coronarianas, mas na suspeita de dissecção a conduta imediata é diagnóstico e controle pressórico/cronotrópico.

Alternativa C: INCORRETA. Aguardar resultado de enzimas é uma atitude passiva e perigosa aqui. Marcadores cardíacos podem demorar horas para se elevar e, mais importante, mesmo um infarto secundário a dissecção não justifica postergar o diagnóstico da aorta. Enquanto se espera, o paciente precisa de avaliação por imagem e controle hemodinâmico (analgesia, redução rápida da frequência cardíaca e da pressão arterial para limitar progressão da dissecção).

Alternativa D: CORRETA. Solicitar ecocardiograma transesofágico é a conduta inicial mais apropriada diante da forte suspeita de dissecção de aorta. O ETE pode ser realizado às cabeceiras, é sensível para intimal flap e permite identificar complicações que orientam cirurgia de emergência. Em pacientes estáveis, a tomografia com angio pode ser excelente, mas o ETE é o exame de escolha quando há necessidade de resposta rápida e quando se deseja evitar atrasos ou riscos associados à mobilização do doente.

Alternativa E: INCORRETA. Solicitar angiografia coronariana de urgência não é o passo inicial. A coronariografia invasiva sem antes excluir dissecção pode atrasar o diagnóstico correto e expor o paciente a riscos. Angiografia fica reservada para casos em que doença coronariana concomitante precisa ser avaliada após estabilização ou quando há dúvida persistente depois da imagem da aorta.

Resposta: Alternativa D