Dica do autor: O paciente apresenta hipertensão crônica com hipertrofia ventricular esquerda (HVE) e disfunção diastólica — um quadro clássico em que o principal objetivo terapêutico é reduzir pós-carga e promover regressão da HVE para melhorar relaxamento e sintomas. Os bloqueadores do sistema renina‑angiotensina (IECA e BRA) são o pulo do gato nesse cenário: reduzem remodelamento ventricular, melhoram função diastólica e protegem rim e coração a longo prazo. Ao escolher a droga, tenha em mente as comorbidades: bloqueio atrioventricular de 2º grau contraindica o uso de fármacos com efeito cronotrópico negativo marcante (tipo betabloqueador não seletivo), e asma torna betabloqueadores não seletivos perigosos. Droga antigas como reserpina têm toxicidade importante e não são primeira linha. Vasodilatadores diretos (hidralazina) provocam taquicardia reflexa e não promovem regressão de HVE tão eficientemente quando agentes do SRAA, sendo reservados para situações especiais. No fim das contas, a primeira escolha técnica seria um IECA (ex.: enalapril) por seus benefícios comprovados; a segunda escolha lógica, quando se quer manter o efeito sobre remodelamento sem tolerância ao IECA ou por preferência, é um BRA (ex.: losartana).

Alternativa A: INCORRETA. Enalapril seria, na prática, a minha primeira escolha neste paciente. IECA promovem redução da pós-carga, regressão de HVE e melhora da função diastólica — justamente o que buscamos aqui. Portanto, como a questão pede a segunda escolha, enalapril não é a resposta correta. Vale lembrar que IECA são bem tolerados na maioria dos pacientes, mas podem causar tosse e, raramente, angioedema; monitorar creatinina e potássio após início.

Alternativa B: CORRETA. Losartana (um bloqueador dos receptores de angiotensina II) é a escolha lógica como segunda opção. Tem efeitos semelhantes aos do IECA sobre regressão de HVE e proteção cardiovascular, com menor risco de tosse por bradicinina — ou seja, é o substituto natural quando o IECA não é a primeira opção ou não é tolerado. Não piora bloqueios atrioventriculares e é seguro em paciente asmático, devendo-se apenas controlar função renal e potássio por risco de hiperpotassemia.

Alternativa C: INCORRETA. Reserpina é droga antiquada que depleta monoaminas centrais e periféricas; embora reduza pressão, tem efeitos colaterais importantes (depressão, sedação, distúrbios extrapiramidais) e não é utilizada como escolha em hipertensão com HVE. Além disso, pode agravar bradicardia e sintomas psiquiátricos — péssima opção para este paciente.

Alternativa D: INCORRETA. Propranolol é betabloqueador não seletivo — poderia até ajudar na regressão de HVE em alguns contextos, mas aqui é desaconselhável: o paciente tem BAV de 2º grau (risco real de piora do bloqueio) e história de asma (risco de broncoespasmo). Ou seja, potencial de causar mais mal do que bem.

Alternativa E: INCORRETA. Hidralazina é vasodilatador arterial direto que reduz pós-carga, mas provoca taquicardia reflexa, retenção hídrica e não promove a mesma regressão de HVE que agentes do SRAA. É utilizada em situações específicas (ex.: combinação com nitrato em ICC avançada ou em gestantes), não sendo segunda escolha adequada neste caso.

Resposta: Alternativa B