Dica do autor: Quando o paciente em uso de insulina apresenta hipoglicemia matinal, o pulo do gato é pensar em que está acontecendo durante a madrugada. Há duas possibilidades clínicas clássicas: o fenômeno do amanhecer (dawn phenomenon), em que há liberação aumentada de hormônios contrarreguladores nas primeiras horas da manhã e resulta em hiperglicemia ao despertar; e o efeito Somogyi (rebote), em que uma hipoglicemia noturna provoca liberação de catecolaminas e cortisol, levando a uma hiperglicemia matinal. Só olhando a glicemia ao acordar a gente não sabe qual é a causa — por isso a melhor conduta inicial é dosar a glicemia entre 2–4 horas da manhã (rotina prática: às 3:00h). Esse registro noturno vai direcionar a mudança da terapêutica: se houver hipoglicemia às 3:00h, reduzir a dose ou antecipar/alterar a insulina de ação intermediária da tarde/noite; se estiver normal ou elevada, suspeitar do fenômeno do amanhecer e considerar aumentar a insulina de ação prolongada/ajustar o esquema. Na prática, em pacientes com NPH à tarde, a NPH costuma picar durante a madrugada e é a principal culpada por hipoglicemias noturnas — por isso não se mexe nas doses sem antes confirmar a glicemia das 3:00h. Além disso, orientar automonitorização noturna por alguns dias e revisar horários e tipos de insulina (e considerar, quando possível, regimes basais mais estáveis como análogos de ação longa) são medidas essenciais.

Alternativa A: INCORRETA. Fazer um teste de tolerância à glicose não tem sentido aqui — o paciente já foi diagnosticado com diabetes insulino-dependente (cetoacidose de apresentação) e o problema atual é uma hipoglicemia matinal em usuário de insulina. O TTG serve para diagnosticar glicemia de jejum alterada ou diabetes em pessoas que não foram claramente diagnosticadas; não ajuda a distinguir causas de hipoglicemia noturna nem guia ajuste de insulina.

Alternativa B: INCORRETA. Dosar glicemias às 7:00, 12:00 e 18:00 mostra o perfil diurno, mas não captura o nadir noturno. Como a suspeita recai sobre eventos durante a madrugada (efeito Somogyi por NPH da tarde/noite, por exemplo), medir só ao despertar e durante o dia não resolve o diagnóstico diferencial. Ou seja, bate o olho e não encontra o que importa: a glicemia às 2–4h da manhã.

Alternativa C: CORRETA. Dosar a glicemia às 3:00 horas é a conduta adequada para investigar hipoglicemias matinais. Esse exame permite diferenciar entre hipoglicemia noturna (rebatimento de Somogyi) e fenômeno do amanhecer e orientar a mudança da terapia. Se a glicemia às 3:00h estiver baixa, precisa reduzir a insulina de ação intermediária administrada à tarde/noite (ou antecipar sua aplicação, ou reduzir a dose da NPH vespertina) e reforçar orientação sobre lanches noturnos/ajustes. Se a glicemia às 3:00h estiver normal ou elevada, o problema é o fenômeno do amanhecer e a conduta costuma ser aumentar a insulina basal noturna ou mudar para um esquema basal mais contínuo. Em resumo: não chute — meça às 3:00h e só então ajuste.

Alternativa D: INCORRETA. Aumentar a dose da insulina regular vespertina provavelmente piora a hipoglicemia noturna, porque a insulina regular aplicada à tarde tem ação que pode chegar nas primeiras horas da noite e início da madrugada, dependendo do horário. Sem o dado da glicemia às 3:00h você pode agravar eventos hipoglicêmicos noturnos — por isso aumentar dose de regular vespertina sem investigar é atitude errada e perigosa.

Alternativa E: INCORRETA. Aumentar a dose da insulina regular matinal não resolve hipoglicemia ao despertar; ao contrário, pode causar mais hipoglicemia nas horas pós-prandiais matinais. A hipoglicemia matinal está ligada ao que ocorre durante a madrugada, não ao pico da insulina regular administrada pela manhã. Logo, essa manobra é inadequada.

Resposta: Alternativa C