Dica do autor: O quadro descrito é clássico de hipotireoidismo primário de origem autoimune (tireoidite de Hashimoto): sintomas de hipotireoidismo (astenia, intolerância ao frio, constipação, ganho de peso), sinais (pele seca, reflexos lentificados, bócio não doloroso) e exames compatíveis — TSH elevado e T4 livre diminuído. Quando o TSH está elevado e o T4 livre está baixo, estamos diante de hipotireoidismo franco/manifesto, e a conduta é reposição com levotiroxina (T4). O pulo do gato é lembrar que o tratamento com T3 (liotironina) isolado não é recomendável rotineiramente — o T4 repõe o substrato fisiológico que a periferia converte em T3 conforme necessidade. Em adultos saudáveis a dose completa de início fica em torno de 1,6–1,8 mcg/kg/dia; em idosos ou cardiopatas começa-se mais devagar (25–50 mcg/dia) e faz-se ajuste a cada 6–8 semanas com medida de TSH. Testes de TRH são raramente necessários na prática atual e só levantam suspeita de hipotireoidismo central quando TSH está baixo/normal com T4 baixo — situação diferente da paciente descrita. Resumindo: paciente sintomática, TSH alto e T4 baixo = repor levotiroxina e acompanhar.

Alternativa A: INCORRETA. Tratar com T3 isoladamente não é a estratégia correta. A terapia padrão é levotiroxina (T4) por ter meia-vida longa e permitir níveis estáveis de tiroxina eT3 por conversão periférica. Liotironina isolada pode causar flutuações, arritmias e piora de sintomas cardiovasculares, além de não ser indicada rotineiramente. O argumento do TSH "ainda não ultrapassou 20 pUI/mL" é equivocado: não existe recomendação de iniciar T3 isolado com base nesse limiar; e, além disso, nesta paciente o diagnóstico é de hipotireoidismo franco (TSH alto e T4 livre baixo), que precisa de reposição com T4.

Alternativa B: INCORRETA. Pedir TRH para investigar eixo hipofisário faz pouco sentido aqui. No hipotireoidismo central o padrão laboratorial costuma ser TSH baixo ou inapropriadamente normal com T4 baixo. Nesta paciente o TSH está claramente elevado, apontando para origem primária (tireóide). Além disso, o teste de TRH é raramente usado na prática clínica atual; a investigação de suspeita de causa central inclui avaliação clínica e, se indicada, imagem da hipófise (RM) e pesquisa de outros eixos hormonais.

Alternativa C: CORRETA. Iniciar levotiroxina é a conduta adequada. Trata-se de hipotireoidismo primário autoimune sintomático: TSH 12,6 µUI/mL e T4 livre baixo, com anti‑TPO positivo. A reposição de T4 melhora sintomas, corrige alterações metabólicas e evita complicações. Comece dose baseada na idade e comorbidades (doses menores em idosos/IC/ DAC), e monitore TSH a cada 6–8 semanas até atingir faixa alvo, depois periodicamente. Fique ligado: anti‑TPO positivo confirma etiologia autoimune e aumenta a chance de evolução progressiva, mas a conduta inicial é a reposição de levotiroxina.

Alternativa D: INCORRETA. Repetir os exames em 3 meses sem tratamento só seria aceitável em hipotiroidismo subclínico assintomático com TSH levemente elevado. No caso em questão há hipotireoidismo franco (T4 livre baixo) e a paciente está sintomática — não se deve postergar a reposição. Deixar sem tratamento aumenta risco de piora clínica e complicações metabólicas; o correto é iniciar levotiroxina e ajustar conforme TSH.

Alternativa E: INCORRETA. A ideia de iniciar levotiroxina apenas acima de um limiar arbitrário como TSH >20 µUI/mL está errada. Para hipotireoidismo franco (T4 baixo), o tratamento é indicado independentemente de um corte tão alto — e, na prática, em hipotiroidismo subclínico o limiar frequentemente considerado para tratamento empírico é TSH ≥10 µUI/mL ou presença de sintomas/anticorpos/risco cardiovascular; aqui a paciente tem TSH 12,6 e T4 livre reduzido, logo a indicação é clara.

Resposta: Alternativa C