Dica do autor: Hipotireoidismo primário manifesto é definido pela presença de TSH elevado associado a T4 livre reduzido. Quando há sintomas compatíveis, como fadiga, ganho de peso, pele seca, constipação, letargia, bradicardia e reflexos lentificados, o diagnóstico fica ainda mais consistente e o tratamento deve ser iniciado.

A levotiroxina é o tratamento de escolha e deve ser administrada em monoterapia. Em adultos sem cardiopatia conhecida, especialmente abaixo de 60 anos ou em pacientes sem risco cardiovascular relevante, pode-se iniciar a dose plena de reposição, em torno de 1,6 mcg/kg/dia, ajustando depois conforme resposta clínica e laboratorial.

Os pontos principais são:

• TSH elevado + T4 livre baixo confirma hipotireoidismo primário manifesto;
• Sintomas clínicos reforçam a necessidade de tratamento;
• A medicação de escolha é levotiroxina;
• A dose plena usual é cerca de 1,6 mcg/kg/dia em adultos sem cardiopatia;
• A reavaliação do TSH deve ser feita em 6 a 8 semanas, pois esse é o tempo necessário para estabilização após ajuste de dose;
• Em idosos frágeis ou pacientes com doença coronariana, inicia-se com doses menores.

No caso, a paciente tem 58 anos, não há relato de cardiopatia, e apresenta hipotireoidismo manifesto sintomático. Portanto, a conduta mais apropriada entre as alternativas é iniciar levotiroxina na dose de 1,6 mcg/kg/dia, com reavaliação em 6 a 8 semanas.

Alternativa A: INCORRETA. A dose de 25 mcg ao dia é mais apropriada para pacientes idosos, frágeis ou com cardiopatia conhecida. Para uma paciente de 58 anos, sintomática e sem cardiopatia relatada, pode-se iniciar dose plena.

Alternativa B: INCORRETA. A dose de 50 mcg ao dia é uma opção intermediária, usada quando se deseja titulação mais cautelosa. No entanto, pela ausência de cardiopatia descrita e pelo hipotireoidismo manifesto, a dose plena baseada no peso é a alternativa mais adequada.

Alternativa C: CORRETA. A dose de 1,6 mcg/kg/dia de levotiroxina é a reposição plena usual para hipotireoidismo primário manifesto em adulto sem cardiopatia conhecida, com reavaliação laboratorial em 6 a 8 semanas.

Alternativa D: INCORRETA. Não se deve apenas aguardar e repetir TSH, pois a paciente tem hipotireoidismo manifesto, com TSH elevado, T4 livre baixo e sintomas típicos. O tratamento está indicado.

Alternativa E: INCORRETA. A combinação T3 + T4 não é primeira linha. A levotiroxina isolada é o tratamento padrão, por eficácia, segurança, meia-vida longa e facilidade de ajuste pelo TSH.

Resposta: Alternativa C