Dica do autor: Neste caso estamos diante de cardiopatia isquêmica crônica com insuficiência cardíaca sintomática e fração de ejeção severamente reduzida (28%), associada a doença arterial coronariana triarterial grave e áreas de miocárdio viável na parede anterior e septo. O ponto central é: quando há isquemia/angina e evidência de viabilidade em paciente com disfunção ventricular, a revascularização pode não só melhorar sintomas, como também recuperar função contrátil e reduzir mortalidade em comparação ao tratamento clínico isolado. Em doença coronariana multivessel com disfunção ventricular isquêmica, a cirurgia de revascularização (CABG) costuma ser a estratégia preferida quando anatômica e clinicamente viável, devendo sempre haver discussão em heart team. Antes da decisão final, claro, otimização terapêutica clínica e avaliação de risco cirúrgico são obrigatórias — mas isso não anula a necessidade de considerar revascularização. Quanto à terapêutica eletrofisiológica, a presença de QRS largo com bloqueio de ramo sugere potencial indicação futura de terapia de ressincronização (CRT) se, após otimização clínica e revascularização, a FE permanecer ≤35% e o paciente mantiver sintomas; já o implante de CDI para prevenção primária também depende da persistência da baixa FE após tratamento e do timing apropriado.

Alternativa A: INCORRETA. "Manter o tratamento clínico atual e indicar reabilitação cardíaca, visto que os sintomas são leves." Aqui o raciocínio falha. O paciente tem angina de esforço semanal moderada, dispneia progressiva, FE 28% e DAC triarterial com miocárdio viável. Não são sintomas leves e há potencial ganho funcional e de sobrevida com revascularização em cenário de doença multivaso e viabilidade. A reabilitação cardíaca é sempre bem-vinda, mas não substitui a indicação de investigação e tratamento invasivo adequado quando há doença coronariana extensa, angina e viabilidade miocárdica.

Alternativa B: INCORRETA. "Otimizar o IECA e associar a antagonista da aldosterona, sem outras medidas específicas no momento." Otimizar terapia neuro-hormonal é fundamental e deve ser feito (melhor adesão ao IECA/ARA, betabloqueador, antagonista da aldosterona, inibidor de SGLT2 quando indicado), mas tratar apenas isso e não considerar revascularização é insuficiente neste contexto. A presença de angina persistente, doença triarterial grave e miocárdio viável ensejam avaliação para revascularização, que pode modificar o prognóstico e a função ventricular. Ou seja: otimização medicamentosa é passo obrigatório, mas não exclui a indicação cirúrgica.

Alternativa C: CORRETA. "Encaminhar para revascularização cirúrgica, considerando angina, viabilidade miocárdica e DAC triarterial." Essa é a melhor opção dada a clínica e os exames. Em doença coronariana triarterial com disfunção ventricular isquêmica e áreas viáveis, a cirurgia de revascularização (CABG) é frequentemente a estratégia preferencial, porque permite revascularizar múltiplos territórios, melhora sintomas isquêmicos e pode promover recuperação da função miocárdica, além de redução de eventos em comparação ao tratamento clínico isolado em muitos pacientes selecionados. Antes da cirurgia, deve-se otimizar terapia médica, avaliar risco cirúrgico e discutir caso no heart team, mas a indicação de encaminhamento para revascularização é a ação correta no momento.

Alternativa D: INCORRETA. "Implantar CDI com ressincronizador, antes de qualquer avaliação invasiva, devido ao QR largo e FE reduzida." Apesar do QRS alargado (150 ms) com bloqueio de ramo e FE baixa que sugerem potencial benefício de CRT, a indicação de CRT (e de CDI) exige que o paciente esteja em terapia médica otimizada e que a disfunção persista por prazo adequado após intervenções revascularizadoras quando aplicáveis. Além disso, revascularização pode melhorar a FE e alterar a indicação para dispositivo. Proceder imediatamente a implantação de CRT-D sem discutir revascularização e sem otimização prévia não é a conduta apropriada.

Resposta: Alternativa C