Dica do autor: O caso é o clássico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (FEVE 35%) e sinais de congestão — edema, estertores e refluxo hepatojugular — que melhorou com diurético. O pulo do gato nas condutas hospitalares é diferenciar manejo de alívio da congestão (diurético venoso, reequilíbrio volêmico) do tratamento modificador de prognóstico (medicamentos que reduzam mortalidade e hospitalizações). As classes que formam o esqueleto da terapia para HFrEF são: inibidores do sistema renina‑angiotensina (IECA, BRA ou ARNI), beta‑bloqueadores com evidência (bisoprolol, carvedilol, succinato de metoprolol), antagonistas da aldosterona (espironolactona ou eplerenona) e inibidores de SGLT2 (empagliflozina ou dapagliflozina). Diuréticos de alça (furosemida) tratam a congestão sintomática, but não reduzem mortalidade sozinhos. Iniciar ou otimizar terapia modificadora é indicado durante a internação quando o paciente está hemodinamicamente estável, sem hipotensão sintomática, sem uso de inotrópicos IV e com função renal e potássio monitoráveis. Atenção: escolher betabloqueador comprovado em HFrEF (metoprolol succinato, carvedilol ou bisoprolol), monitorar creatinina e potássio antes e após iniciar BRA/IECA/MRA, e lembrar do intervalo de 'wash‑out' ao trocar IECA por ARNI. No fim das contas, dentro da internação devemos tratar a congestão e já iniciar/otimizar a terapia de base (ARNI/BRA/IECA + betabloqueador adequado + MRA + SGLT2) se as condições clínicas permitirem.

Alternativa A: INCORRETA. Dar apenas furosemida IV para controle de congestão resolve o sintoma agudo, mas não é suficiente. Pacientes com FEVE ≤40% têm indicação de terapia comprovada para reduzir mortalidade e novas hospitalizações (inibidor do sistema renina‑angiotensina ou ARNI, betabloqueador com evidência, antagonista da aldosterona e inibidor de SGLT2). Limitar-se ao diurético é abandono da terapia modificadora de prognóstico. Além disso, a internação é uma boa oportunidade para iniciar/otimizar esses fármacos se o paciente estiver estável.

Alternativa B: INCORRETA. Embora enalapril (IECA) e espironolactona sejam classes corretas para HFrEF, o betabloqueador apresentado — atenolol — não é um dos betabloqueadores com benefício comprovado em insuficiência cardíaca (os indicados são bisoprolol, carvedilol e succinato de metoprolol). Dapagliflozina é uma opção válida de SGLT2, mas a combinação falha por conta do beta‑bloqueador inadequado; além disso, trocar brusca e desnecessariamente uma ARB (losartana) por IECA na internação não é obrigatório se a paciente já tolera o ARB. Portanto essa alternativa tem componentes corretos, mas erro importante no betabloqueador.

Alternativa C: INCORRETA. Sacubitril/valsartana (ARNI) é, de fato, a terapia preferencial para pacientes sintomáticos com HFrEF quando tolerável e preferível ao IECA/BRA por redução de mortalidade; iniciar ARNI na internação é possível desde que respeitado o período de wash‑out de um IECA e com monitorização. No entanto, este enunciado traz atenolol, que novamente é inadequado para HFrEF por falta de evidência. Além disso, a alternativa não cita diurético para alívio da congestão aguda — essencial na fase inicial. Portanto, a presença do atenolol e a omissão do manejo da congestão tornam a opção incorreta.

Alternativa D: CORRETA. Losartana (BRA) mantém inibição do eixo renina‑angiotensina em paciente que já tolera o medicamento e pode ser mantida/otimizada; succinato de metoprolol é um betabloqueador de primeira linha em HFrEF; espironolactona é indicada em FEVE ≤35% se função renal e potássio permitirem; empagliflozina (SGLT2) reduz mortalidade e hospitalizações em HFrEF independentemente de diabetes e pode ser iniciada na internação quando a paciente está estável; furosemida IV é necessária para controle da congestão aguda com posterior ajuste para via oral na alta. Essa combinação reúne o alívio sintomático e a terapia modificadora de prognóstico, com monitorização de pressão, creatinina e potássio — por isso é a melhor opção para prescrever até a alta.

Resposta: Alternativa D