Dica do autor: No choque de ideias da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr), o pulo do gato é saber quais medicamentos são terapêuticas basais e quando substituir para melhorar sobrevida e reduzir internações. Beta-bloqueador, diurético e antagonista de aldosterona (espironolactona) fazem parte da terapia padrão. Para pacientes ainda sintomáticos apesar dessas medidas e com FE reduzida, a dupla sacubitril/valsartana (um inibidor de neprilisina combinado com um bloqueador do receptor de angiotensina) mostrou reduzir mortalidade e hospitalizações em relação ao IECA e, por isso, deve substituir o IECA/BRAs quando indicada. Atenção prática: se o paciente estiver em IECA é obrigatório um período de washout de 36 horas antes de iniciar sacubitril/valsartana para reduzir risco de angioedema; se estiver em ARB (como losartana), suspende-se o ARB e inicia-se sacubitril/valsartana conforme protocolo, avaliando pressão arterial, função renal e potássio. Já a combinação nitrato + hidralazina tem indicação específica (principalmente em pacientes autodeclarados negros que permanecem sintomáticos apesar da terapia padrão, ou intolerância a IECA/ARB/ARNI), não sendo a primeira escolha neste cenário. No fim das contas: paciente com ICFEr sintomático, múltiplas internações e em uso de losartana, carvedilol e espironolactona é candidato a trocar o bloqueador do eixo renina-angiotensina (losartana) por sacubitril/valsartana, mantendo beta-bloqueador e MRA, com monitorização cuidadosa.

Alternativa A: INCORRETA. Suspender carvedilol e iniciar sacubitril-valsartana erraria o alvo terapêutico. O carvedilol (beta-bloqueador) é pedra angular no manejo da ICFEr: reduz mortalidade, melhora sintomas e remodelamento ventricular. Não há indicação para interromper beta-bloqueador em paciente estável só para introduzir ARNI; ao contrário, ARNI substitui o IECA/ARB, não o beta-bloqueador. Parar carvedilol poderia precipitar piora hemodinâmica e arritmias.

Alternativa B: CORRETA. Suspender losartana e iniciar sacubitril-valsartana é a conduta adequada. O paciente tem ICFEr sintomático (FE 32%), múltiplas internações e já usa beta-bloqueador e MRA — ou seja, preenche os critérios para substituição do bloqueador do eixo renina-angiotensina por ARNI, que demonstrou superioridade em reduzir mortalidade e reinternações. Na prática suspende-se o ARB e inicia-se sacubitril/valsartana seguindo posologia e monitorando PA, função renal e potássio; se fosse um IECA, haveria necessidade de washout de 36 horas antes do início.

Alternativa C: INCORRETA. Suspender carvedilol e iniciar nitrato-hidralazina também está equivocado. Nitrato + hidralazina tem indicação em pacientes que não toleram IECA/ARB/ARNI ou como adição específica em pacientes negros sintomáticos apesar da terapia padrão; não substitui um beta-bloqueador. Retirar carvedilol reduziria benefício prognóstico sem ganho comprovado ao adicionar nitrato-hidralazina neste caso.

Alternativa D: INCORRETA. Suspender losartana e iniciar nitrato-hidralazina não é a melhor opção aqui. Apesar de ser uma alternativa útil quando há intolerância a IECA/ARB/ARNI ou em populações específicas, a evidência atual favorece sacubitril/valsartana em pacientes sintomáticos já em terapia otimizada. Como a paciente tolera losartana, a troca para ARNI é a escolha de maior impacto prognóstico. Nitrato-hidralazina seria secundária, e não primeira escolha.

Resposta: Alternativa B