Dica do autor: Na toracocentese, os achados laboratoriais mostram um derrame pleural com proteínas = 4 g/dL (sérico 7 g/dL), LDH = 350 U/L (sérico 350 U/L, glicose = 50 mg/dL e predomínio de células mononucleares (50%), o que caracteriza um derrame pleural exsudativo de acordo com os critérios de Light (proteína pleural/sérica > 0,5 e LDH pleural/sérico > 0,6). Vide quadros 5 e 6 sobe causas de derrames transudativos e exsudativos.

Fonte: Maskell N. Brithish Toracic Society pleural effusion guidelines 2010. Thorax. 2010; 65(8): 667-9.

O diagnóstico diferencial de um derrame pleural exsudativo com glicose baixa e predomínio de mononucleares inclui:

• Tuberculose pleural
• Neoplasia pleural (principalmente adenocarcinoma pulmonar e mesotelioma)
• Infecções pleurais crônicas

A tuberculose pleural é uma das causas mais frequentes de derrame exsudativo com essas características, principalmente quando há glicose reduzida, predomínio de linfócitos e aumento de VHS (velocidade de hemossedimentação elevada, como no caso da paciente). Assim, a melhor conduta é solicitar adenosina deaminase (ADA) pleural e gama-interferon sérico, além de biópsia pleural, para confirmar o diagnóstico de tuberculose pleural.

Alternativa A: INCORRETA. O uso de diuréticos associados a nitrato-hidralazina seria uma abordagem para insuficiência cardíaca congestiva com derrame pleural transudativo, mas a análise do líquido pleural revelou um exsudato, o que exclui derrame pleural de origem cardíaca.

Alternativa B: CORRETA. Como o líquido pleural tem glicose reduzida, predomínio de mononucleares e VHS aumentado, o principal diagnóstico a ser investigado é tuberculose pleural. O exame mais indicado é dosagem de adenosina deaminase (ADA) no líquido pleural e gama-interferon sérico, além da biópsia pleural, que pode confirmar o diagnóstico de tuberculose.

Alternativa C: INCORRETA. Embora a paciente tenha insuficiência cardíaca, o derrame pleural é exsudativo, o que não é característico de derrame pleural por insuficiência cardíaca (que costuma ser transudativo). Assim, aumentar a dose de diuréticos sem investigar outra causa seria um erro.

Alternativa D: INCORRETA. A solicitação de sorologias virais (CMV, Epstein-Barr e HIV) não é a melhor conduta inicial, pois o quadro clínico e laboratorial é muito mais sugestivo de tuberculose pleural do que de infecção viral.

Resposta: Alternativa B.