Dica do autor: A dor em fossa ilíaca esquerda com febre, taquicardia e sinais locais de irritação peritoneal em uma paciente de meia-idade levanta imediatamente a hipótese de diverticulite aguda do cólon sigmoide — uma inflamação/infeção de divertículos que pode variar de quadro não complicado (inflamação localizada) a complicado (abscesso, perfuração, obstrução, fístula). O pulo do gato no atendimento inicial é identificar se há complicação que exige cirurgia imediata ou se dá para manejar de forma conservadora. Para isso, faz-se imagem: radiografia abdominal simples serve para detectar ar livre (perfuração franca) ou padrão obstrutivo; ultrassom pode ser útil para detectar massa inflamatória ou abscesso (dependendo do operador e do biotipo), e a tomografia computadorizada do abdome é o exame mais sensível e específico para caracterizar extensão da inflamação, presença de abscesso e avaliar outras causas. Procedimentos endoluminais ou contrastados intraluminais (enema opaco, colonoscopia) estão contraindicados na fase aguda por risco de perfuração exacerbada. O manejo inicial do caso não complicado inclui jejum relativo, hidratação venosa, analgesia e antibioticoterapia sistêmica com cobertura de gram-negativos e anaeróbios; cirurgia é reservada para peritonite generalizada, sepse refratária ou falha do tratamento conservador, e o tipo de procedimento (Hartmann, ressecção com anastomose, derivação) depende do grau de contaminação e do estado do paciente.

Alternativa A: INCORRETA. Enema opaco (bário ou contraste retrogrado) é contraindicado na suspeita de diverticulite aguda, porque aumenta o risco de perfuração e dificulta o diagnóstico por inflamar/obstruir a luz. Além disso, a indicação de colostomia em alça no transverso como conduta inicial para diverticulite não compõe o manejo padrão: a maioria dos casos não complicados é tratada de modo conservador; procedimentos de descompressão/derivação são raros e empregados em cenários específicos de obstrução grave ou contaminação difusa, não como primeira escolha.

Alternativa B: INCORRETA. Novamente, o enema opaco é uma manobra de risco na fase aguda e não indicada. A operação de Hartmann (ressecção do segmento doente com colostomia terminal e fechamento do reto) pode ser necessária em pacientes com perfuração franca e peritonite fecal; porém, não é a melhor “abordagem diagnóstica” nem a conduta inicial para um quadro que, à apresentação, tem achados compatíveis com diverticulite possivelmente localizada — primeiro faz-se imagem e tentativa de tratamento clínico se não houver peritonite generalizada.

Alternativa C: INCORRETA. O enema opaco continua sendo inadequado. A hipótese de tumor de sigmoide perfurado é menos provável clinicamente que a diverticulite típica, e, mesmo diante de tumor perfurado, a conduta cirúrgica não é automaticamente uma sigmoidectomia com anastomose primária sem avaliação prévia da contaminação e do estado hemodinâmico; anastomose primária em campo séptico sem preparo intestinal é arriscada e raramente a primeira opção se houver contaminação significativa.

Alternativa D: INCORRETA. Colonoscopia e enema opaco são procedimentos de risco em fase aguda com suspeita de perfuração/inflamação ativa — contraindicados. A abordagem cirúrgica descrita (retossigmoidectomia com anastomose primária e colostomia em alça no transverso) mistura técnicas que não são rotina inicial: se houver indicação cirúrgica por perfuração com contaminação, a escolha entre ressecção com anastomose, Hartmann ou derivação depende do quadro clínico; a realização imediata de exame endoscópico prévio também não é aconselhada.

Alternativa E: CORRETA. Radiografia simples do abdome (para busca de ar livre ou sinais de obstrução), ultrassom (quando disponível e em mãos experientes) e, principalmente, tomografia abdominal para caracterizar a diverticulite e excluir complicações é a sequência diagnóstica mais sensata. No quadro clínico descrito, a conduta inicial é de suporte: jejum, hidratação venosa, analgesia e antibioticoterapia sistêmica com cobertura adequada (gram-negativos e anaeróbios). Essa abordagem permite tratar a maioria dos casos não complicados ou localizar abscesso/complicação que requeira drenagem ou cirurgia.

Resposta: Alternativa E