Dica do autor: No idoso com demência, qualquer alteração aguda do estado mental — agitação intercalada por sonolência, por exemplo — já acende o alerta para delirium. O pulo do gato é lembrar que, no idoso, infecções extra‑cranianas (especialmente do trato urinário) muitas vezes se manifestam como confusão/mudança de comportamento, sem os sintomas clássicos. A incontinência esfincteriana prévia aumenta a chance de colonização e infecção urinária e, diante de febrícula, taquicardia e alteração do nível de consciência, a investigação inicial deve buscar causas rapidamente detectáveis e tratáveis: triagem laboratorial (glicemia, eletrólitos, hemograma), oximetria, hemoculturas quando febre/instabilidade e, principalmente, exame de urina (sumário) e urocultura — idealmente com amostra por sondagem ou coleta apropriada em paciente com incontinência para reduzir contaminação. Coletar amostras antes de iniciar antimicrobianos, avaliar necessidade de suporte e definir se há sepse. Exames mais invasivos ou imagiológicos (TC de crânio, punção lombar, ecocardiograma) só vêm depois se houver sinais neurológicos focais, sinais meningocócicos, suspeita de endocardite ou falha do diagnóstico inicial.

Alternativa A: INCORRETA. Tomografia computadorizada de crânio não é a primeira investigação em um quadro de delirium sem sinais focais, sem trauma craniano, sem crise convulsiva nova, sem uso de anticoagulante ou sem aumento progressivo da obnubilação. A TC é indicada quando há suspeita de evento estrutural (AVC, hemorragia, massa) ou antes de punção lombar se houver risco de hérnia; não deve atrasar a busca por causas comuns e tratáveis como infecção urinária.

Alternativa B: INCORRETA. Radiografia de tórax tem papel quando há história ou exame sugestivo de infecção respiratória (tosse produtiva, expectoração, sinais claros à ausculta, hipóxia). Aqui há apenas discretos crepitações sem variação à tosse e sem tosse produtiva, além de ausência de consolidações à história. Gram e Ziehl do escarro só fazem sentido com escarro de boa qualidade — ausente nesse caso. Logo, investigar primariamente o pulmão e escarro não é a investigação inicial prioritária.

Alternativa C: INCORRETA. Ecocardiograma bidimensional é indicado se houver suspeita de endocardite (febre persistente, sopro novo, embolias, bacteremia por germes típicos) ou disfunção cardíaca relevante. Não é exame de primeira linha para delirium sem sinais sugestivos de origem cardíaca ou bacteremia documentada. Investigações menos complexas e mais prováveis de diagnosticar a causa (ex.: urina) vêm antes.

Alternativa D: CORRETA. Sumário de urina e uroculturas. No idoso institucionalizado e incontinente, a investigação inicial de alteração aguda do nível de consciência deve sempre contemplar infecção urinária. O sumário de urina é rápido e orientador (piúria, nitrito) e a urocultura confirma e orienta terapia. Lembre que muitos idosos têm bacteriúria assintomática, mas, quando há alteração aguda do comportamento/consciência, esses achados ganham valor clínico. Coletar amostra corretamente (cateterismo ou técnica de proteção) antes de antibiótico é crucial.

Alternativa E: INCORRETA. Punção lombar só é indicada se houver forte suspeita de meningite/encefalite (rigidez nucal, febre alta, cefaleia intensa, sinais neurológicos focais, convulsão), situações que não se aplicam ao caso descrito. Aqui não há rigidez nucal nem sinais de localização; portanto não é a investigação inicial.

Resposta: Alternativa D