Dica do autor: A imagem clínica é classicamente compatível com deficiência de vitamina B12 — pense nisso sempre que o paciente tiver alterações neurológicas progressivas (ataxia, desequilíbrio, fraqueza muscular, alterações cognitivas) associadas a fatores de risco para má absorção ou perda de fator intrínseco. O pulo do gato aqui é a gastrectomia prévia: sem antro e corpo gástrico funcionantes pode faltar o fator intrínseco necessário para a absorção de cobalamina no íleo terminal, e os sintomas neurológicos costumam surgir anos depois, quando as reservas se exauriram. Patologicamente ocorre mielopatia combinada subaguda (degeneração das colunas posteriores e dos cordões laterais), que explica perda de propriocepção, ataxia e sinais neuromotores; além disso há manifestações neuropsiquiátricas (depressão, confusão, comprometimento de memória) e alterações hematológicas (anemia macrocítica, nem sempre presente). O diagnóstico é confirmado por níveis baixos de vitamina B12 e, em casos duvidosos, por aumento do ácido metilmalônico e homocisteína. O tratamento é simples e eficaz quando iniciado cedo: reposição de cobalamina (via parenteral nas formas relacionadas a gastrectomia, ou doses altas por via oral em situações selecionadas) reverte sintomas hematológicos e pode melhorar os neurológicos — quanto mais precoce, melhor o prognóstico.

Alternativa A: INCORRETA. Doença de Alzheimer causa declínio cognitivo progressivo, com perda de memória e alterações comportamentais — é uma causa importante de demência em idosos. Contudo, Alzheimer puro raramente cursa com fraqueza muscular significativa, desequilíbrio marcado ou sinais de mielopatia; também não há associação típica com história de gastrectomia nem com déficits sensoriais proprioceptivos que explicariam ataxia. Ou seja: memória afetada até, mas o conjunto de sinais neurológicos e o antecedente cirúrgico apontam mais para carência de B12.

Alternativa B: INCORRETA. Neoplasia de esôfago costuma provocar disfagia progressiva (especialmente para sólidos, depois líquidos), perda de peso e odinofagia. Porém, não explica os achados neurológicos difusos (fraqueza muscular generalizada, alterações de memória e desequilíbrio) e não há relação direta com déficits cognitivos e ataxia difusa. O antecedente de gastrectomia poderia aumentar o risco de neoplasia do trato gastrointestinal em algumas situações, mas o quadro neurológico focaliza outra etiologia.

Alternativa C: CORRETA. Deficiência de vitamina B12 é a principal hipótese: a gastrectomia explica a perda do fator intrínseco e a instalação lenta da deficiência ao longo de anos. Clinicamente, espera-se a tríade de alterações sensoriais (parestesias, perda de propriocepção), manifestações motoras (fraqueza, spasticidade se cordões laterais afetados), ataxia/instabilidade e sinais neuropsiquiátricos (comprometimento de memória, confusão). Pode haver também anemia macrocítica e glossite. Para confirmar, pede-se dosagem de B12 e, se necessário, ácido metilmalônico; o tratamento imediato com cobalamina é essencial para prevenir lesão neurológica irreversível.

Alternativa D: INCORRETA. Insuficiência vascular cerebral (acidente vascular) costuma causar déficits neurológicos focalizados e de início agudo ou subagudo — paresia focal, déficit sensitivo, alterações de fala, visão dependendo da área acometida. O quadro descrito é mais crônico, multifocal e progressivo, sem o caráter focal clássico dos grandes eventos isquêmicos; além disso, não existe a ligação direta com a gastrectomia como fator precipitante.

Alternativa E: INCORRETA. Hipotireoidismo pode cursar com fadiga, lentificação cognitiva, fraqueza e até alterações de memória, mas tipicamente provoca sinais sistêmicos como ganho de peso, pele fria, constipação e alterações laboratoriais endócrinas características. Não costuma causar ataxia marcada ou déficits sensitivos proprioceptivos nem tem relação direta com gastrectomia tardia. Portanto, embora possa entrar no diagnóstico diferencial de demência reversível, não é a explicação mais plausível para o conjunto apresentado.

Resposta: Alternativa C