Dica do autor: Em paciente idosa do sexo feminino com massa dolorosa, abaulamento localizado abaixo do ligamento inguinal e irredutível, o pulo do gato é pensar em hérnia femoral. A hérnia femoral ocorre quando conteúdo abdominal protrui através do canal femoral, situado abaixo do ligamento inguinal, medial à veia femoral. Mulheres idosas têm maior predisposição por conta da anatomia pélvica e do alargamento do anel femoral ao longo do tempo. Clinicamente costuma apresentar-se como massa dolorosa na região inguinal inferior/inguinal-crural, frequentemente irreponível e com elevada taxa de encarceramento e estrangulamento — ou seja, é mais urgente do que a maioria das hérnias inguinais. Bater o olho e saber: acima do ligamento inguinal são as hérnias inguinais (direta ou indireta); abaixo, pense em femoral. Hérnia obturadora é rara e geralmente não forma um abaulamento visível, causando dor referida na coxa medial. Adenomegalia pode simular massa inguinal, mas costuma ser mais firme, menos dolorosa inicialmente e não segue o padrão anatômico do canal femoral nem demonstra tendência clássica à irredutibilidade por conteúdo abdominal.

Alternativa A: INCORRETA. Hérnia inguinal indireta passa pelo anel inguinal profundo e costuma subir pela virilha até o escroto ou grandes lábios, situando-se acima do ligamento inguinal. É mais frequente em jovens e tem relação com o canal peritoneovaginal persistente. No caso apresentado, o abaulamento está abaixo do ligamento inguinal, o que afasta a hérnia inguinal indireta.

Alternativa B: INCORRETA. Hérnia inguinal direta emerge através da parede posterior do canal inguinal (triângulo de Hesselbach), também acima do ligamento inguinal, e é mais típica em homens idosos com fraqueza da parede abdominal. Além disso, a hérnia direta tende a ser menos dolorosa e menos propensa a estrangulamento que a femoral. Portanto, a localização abaixo do ligamento e o perfil da paciente não favorecem esta alternativa.

Alternativa C: INCORRETA. Hérnia obturadora é rara, ocorre por protrusão pela abertura obturatória e frequentemente se manifesta com dor neuropática na face medial da coxa (sinal de Howship–Romberg), sem produzir necessariamente um abaulamento evidente na região inguinal. É típica em mulheres idosas magras, mas a presença de um abaulamento doloroso e irredutível abaixo do ligamento inguinal é muito mais compatível com hérnia femoral do que com obturadora.

Alternativa D: CORRETA. Hérnia femoral é a opção que cruza todos os dados do caso: mulher idosa, abaulamento doloroso e irredutível localizado abaixo do ligamento inguinal. Anatomia e epidemiologia explicam a maior frequência em mulheres e a propensão ao encarceramento — o canal femoral é estreito e rígido, favorecendo estrangulamento do conteúdo herniado, o que torna o quadro uma emergência cirúrgica em muitos casos.

Alternativa E: INCORRETA. Adenomegalia inguinal pode causar massa palpável na região, mas geralmente os linfonodos aumentados não têm a mesma relação anatômica com o ligamento inguinal (podem estar acima ou ao nível), raramente são irreponíveis como uma hérnia e não costumam provocar um quadro agudo com dor intensa e risco de encarceramento como uma hérnia femoral. Além disso, a história clássica de massa dolorosa abaixo do ligamento em idosa aponta mais para hérnia femoral.

Resposta: Alternativa D