Dica do autor: Quando a gente encontra lesões suprarrenais grandes e bilaterais em um adulto, o pulo do gato é pensar em metástase. As suprarrenais são sítio comum de metástase hematogênica, sobretudo de pulmão, mama, rim, melanoma e trato gastrointestinal. Características que aumentam a probabilidade de lesão maligna: tamanho >4 cm, crescimento rápido, contornos irregulares, heterogeneidade com áreas de necrose/hemorragia e realce atípico ao contraste na tomografia. Já as lesões benignas típicas (adenomas lipid-rich) costumam ser pequenas (<4 cm), homogêneas e com baixa atenuação em TC sem contraste e com rápido washout do contraste. Hiperplasia adrenal geralmente causa aumento difuso ou nodular pequeno bilateral, não massas gigantes e bem delimitadas. Feocromocitoma pode ser grande e até bilateral em casos familiares, mas costuma apresentar quadro clínico sugestivo (crises hipertensivas, sudorese, taquicardia) e confirmação bioquímica antes de qualquer intervenção. Importante: antes de qualquer punção ou cirurgia em lesão adrenal suspeita, sempre excluir feocromocitoma com dosagem de metanefrinas/ catecolaminas, porque punção pode precipitar crise hipertensiva. Biópsia só é indicada após excluir feocromocitoma e quando houver necessidade de definir origem (por exemplo, pesquisar primário em paciente com câncer conhecido).

Alternativa A: INCORRETA. Feocromocitoma pode gerar massas suprarrenais e, em contextos hereditários, ser bilateral. No entanto, na faixa etária de 65 anos sem sinais clínicos de secreção adrenérgica relatados no enunciado, e com duas lesões volumosas (10 cm e 6 cm) no mesmo exame, a explicação mais provável é metastática. Além disso, feocromocitomas têm quadro clínico e confirmação bioquímica que deveriam estar descritos; sem isso, não é a hipótese mais provável.

Alternativa B: INCORRETA. Hiperplasia adrenal costuma se apresentar como aumento difuso ou múltiplos nódulos pequenos nas duas glândulas, não como duas massas grandes e bem delimitadas de 10 e 6 cm. Hiperplasia funcional também vem acompanhada de síndrome clínica (Cushing, hiperaldosteronismo congênito, etc.). Portanto, esse achado radiológico não é compatível com hiperplasia.

Alternativa C: INCORRETA. Adenomas adrenais são a causa mais comum de nódulos incidentais, mas tipicamente têm menos de 4 cm e imagem característica com baixo conteúdo lipídico em TC (baixa atenuação) e washout rápido. Duas lesões grandes (10 e 6 cm) em ambas as glândulas tornam adenoma bilateral síncrono uma hipótese bem menos provável, salvo raríssimas exceções.

Alternativa D: CORRETA. Metástase é a explicação mais plausível: lesões grandes, bilaterais, em paciente idoso, achadas de rotina. As suprarrenais são local frequente de metástase hematogênica. A conduta inclui investigação do primário (TC de tórax, exames direcionados) e avaliação bioquímica para excluir feocromocitoma antes de qualquer procedimento invasivo. Biópsia só se faz após excluir secreção catecolaminérgica e quando o resultado alterar manejo.

Alternativa E: INCORRETA. "Incidentaloma" é um termo descritivo para uma lesão descoberta incidentalmente, não um diagnóstico etiológico. Apesar de essas lesões terem sido achadas em exame pré-operatório (isto é, incidentais), a forma, o tamanho e a bilateridade apontam para metástases como hipótese etiológica mais provável, não apenas um incidentaloma benigno.

Resposta: Alternativa D