Dica do autor: A lesão renal diabética é, na prática, um diagnóstico clínico. Em diabetes tipo 2 o tempo de doença declarado muitas vezes subestima o tempo de exposição hiperglicêmica, portanto alterações renais já avançadas ao diagnóstico não são incomuns. O conjunto que bate primeiro ao virar o olhar é: proteinúria significativa na fita, queda da função renal (creatinina elevada), achados de retinopatia diabética e hipertensão — tudo isso aponta para nefropatia diabética predominantemente glomerular. O pulo do gato aqui é entender que, diante de proteinúria e redução da TFG, a nefroproteção imediata não é medir microalbuminúria (isto já é um passo para detecção precoce), mas bloquear o sistema renina-angiotensina (IECA ou BRA) para reduzir proteinúria e retardar a progressão da doença. Antes de iniciar, fique ligado na monitorização: checar creatinina e potássio em 1–2 semanas após o início ou aumento da dose, avaliar sinais de estenose de artéria renal (clínicos ou imagem prévia) e evitar em casos de hipercalemia significativa ou gravidez. Controle pressórico é peça-chave — na maioria dos pacientes diabéticos com proteinúria, metas pressóricas mais rígidas trazem benefício — e claro, otimizar o controle glicêmico é fundamental a médio-longo prazo, mas, no quadro presente, a intervenção nefroprotetora prioritária é o bloqueio do SRAA.

Alternativa A: INCORRETA. Punção biópsia renal não é indicada de rotina quando o quadro é compatível com nefropatia diabética clássica — especialmente na presença de retinopatia diabética, proteinúria e função renal comprometida. A biópsia fica reservada para apresentações atípicas: hematúria maciça, início muito abrupto de síndrome nefrítica, ausência de retinopatia, rápida perda de função sem proteinúria, manifestações que sugerem outra glomerulopatia ou doença sistêmica. Aqui, o conjunto clínico não justifica biópsia imediata.

Alternativa B: INCORRETA. Dosar microalbuminúria é útil no rastreio precoce, mas nesta paciente já há proteinúria detectável na fita e creatinina claramente elevada — ou seja, não é caso de microalbuminúria isolada. Além disso, iniciar metformina não é aconselhável com função renal tão reduzida (risco de acidose láctica quando a clearance é baixa); metformina geralmente é contraindicada ou usada com cautela quando a TFG está abaixo de limites (p.ex. <30 mL/min/1,73m2). O início imediato de IECA/BRA faz sentido, mas combinar com metformina sem avaliar função renal detalhadamente é erro.

Alternativa C: INCORRETA. Doença vascular renal (estenose da artéria renal) costuma causar hipertensão de difícil controle e, por vezes, queda progressiva da função, mas não caracteriza proteinúria marcante com quadro retiniano diabético associado. Além disso, a conduta inicial não será, de rotina, angiotomografia: o panorama clínico favorece nefropatia diabética e a investigação invasiva por imagem só se levanta suspeita clara de estenose renovascular (sopro abdominal, perda súbita de função com IECA/BRA, hipertensão refratária). Portanto, não é a hipótese que melhor explica esse caso.

Alternativa D: CORRETA. Iniciar um inibidor da ECA ou um bloqueador do receptor da angiotensina é a medida nefroprotetora imediata indicada em pacientes diabéticos com proteinúria e redução da função renal. Esses fármacos reduzem proteinúria, retardam a progressão da doença renal crônica e ajudam no controle pressórico. Tem que monitorar creatinina e potássio após 1–2 semanas e ajustar dose conforme resposta; são contraindicados em gestação, em hipercalemia franca e devem ser usados com cautela se houver suspeita de estenose bilateral de artéria renal. No fim das contas, é a intervenção com maior impacto direto na proteção renal nesse momento.

Alternativa E: INCORRETA. Melhorar o controle glicêmico é importantíssimo e exerce papel protetor a longo prazo, mas não substitui o bloqueio do sistema renina‑angiotensina como medida nefroprotetora imediata em paciente já proteinúrica e com função renal reduzida. Além disso, com creatinina tão elevada, opções antidiabéticas devem ser revistas com cautela; a prioridade prática agora é estabilizar pressão arterial e reduzir proteinúria com IECA/BRA.

Resposta: Alternativa D