Dica do autor: O quadro é compatível com hipotensão ortostática sintomática, definida pela queda da pressão arterial após assumir a posição ortostática, especialmente quando acompanhada de sintomas como vertigem. No caso, a pressão passa de 120x72 mmHg sentado para 98x60 mmHg em pé, com queixa clínica compatível, o que confirma relevância clínica da queda pressórica.

Em idosos, a avaliação da hipotensão ortostática deve considerar principalmente:

• polifarmácia anti-hipertensiva
• redução da reserva autonômica
• maior suscetibilidade à depleção volêmica
• risco aumentado de quedas, síncope e fraturas

Entre os anti-hipertensivos em uso, os diuréticos tiazídicos frequentemente contribuem para hipotensão ortostática por promoverem redução de volume intravascular, além de possíveis distúrbios hidroeletrolíticos. Por isso, em um paciente idoso com hipertensão controlada e sintomas ortostáticos, costuma ser a primeira classe a ser revista.

Já o enalapril e a losartana pertencem a classes com mecanismos próximos no controle pressórico, de modo que trocar um pelo outro não resolve o problema central. A anlodipina pode participar de hipotensão em alguns casos, mas, neste contexto, o fármaco mais fortemente associado à ortostase é a hidroclorotiazida.

Alternativa A: INCORRETA. Aumentar sal da dieta não é a melhor conduta inicial em um paciente hipertenso idoso em uso de múltiplos anti-hipertensivos. Antes disso, deve-se revisar a medicação, especialmente o fármaco com maior potencial de causar hipotensão ortostática.

Alternativa B: INCORRETA. A anlodipina pode eventualmente contribuir para queda pressórica, mas não é a principal suspeita neste caso. O diurético tiazídico é a causa medicamentosa mais provável.

Alternativa C: CORRETA. Suspender a hidroclorotiazida é a melhor conduta, pois esse medicamento pode favorecer depleção volêmica e hipotensão ortostática, especialmente em pacientes idosos.

Alternativa D: INCORRETA. Substituir enalapril por losartana não resolve o mecanismo mais provável da hipotensão ortostática, já que ambas atuam em sistemas próximos do controle pressórico.

Resposta: Alternativa C