Dica do autor: Em um adulto jovem com alteração progressiva do comportamento ao longo de dias e episódio sugestivo de crise convulsiva (perda de contato, liberação esfincteriana), o primeiro movimento mental é sempre pensar em causa orgânica do sistema nervoso central antes de atribuir ao campo psiquiátrico. Uma tomografia de crânio normal e ausência de sinais de hipertensão intracraniana tornam a punção lombar uma conduta segura e de alto rendimento diagnóstico. O líquor permite diferenciar meningite bacteriana de viral, detectar encefalites (PCR para HSV é indispensável), investigar processos inflamatórios ou autoimunes e orientar terapêutica. Enquanto o LCR não fica disponível, é razoável iniciar medidas específicas quando houver forte suspeita (por exemplo, aciclovir empírico ante risco de encefalite herpética) e realizar EEG se houver suspeita de estado epiléptico não convulsivo. Em suma: o pulo do gato é garantir que causas tratáveis e potencialmente reversíveis do quadro mental sejam investigadas rapidamente por líquor, sem esquecer as contra‑indicações (sinais de hipertensão intracraniana, déficit neurológico focal importante ou papiledema) — que aqui não se aplicam, pois a TC está normal e o exame neurológico não mostrou foco.

Alternativa A: CORRETA. Coleta de líquor é a atitude mais adequada no momento, pois o paciente apresenta alteração aguda/subaguda de consciência e episódio compatível com crise convulsiva, com TC sem alterações e sem sinais clínicos de hipertensão intracraniana — cenário em que a punção lombar é segura e indicada para diagnóstico de meningite/encefalite. O líquor permitirá contagem de células, glicorraquia, proteinorraquia, pesquisa de bactérias, cultura e PCR (fundamental para HSV e outros vírus), além de exames para etiologias autoimunes se necessário. Não é perda de tempo: é o exame capaz de mudar conduta terapêutica de forma imediata.

Alternativa B: INCORRETA. Cintilografia cerebral não é exame de primeira linha para quadro agudo de confusão e suspeita de infecção ou encefalite. É exame de utilidade limitada em rotina neurológica aguda, com baixa especificidade e sem vantagem diagnóstica rápida sobre o líquor ou EEG/MRI. Não tem papel em decisões terapêuticas imediatas neste contexto.

Alternativa C: INCORRETA. Ressonância de crânio é mais sensível que a tomografia para detectar lesões encefalíticas (por exemplo, alterações temporais na encefalite por HSV) e é um exame útil na investigação. No entanto, diante de um paciente com CT normal e quadro sugestivo de meningoencefalite, a prioridade é obter o líquor para diagnóstico microbiológico — especialmente porque o resultado do LCR orienta tratamento imediato. A ressonância pode e deve ser feita em sequência, mas não substitui a coleta de líquor inicial quando não há contraindicações.

Alternativa D: INCORRETA. Avaliação pela psiquiatria é importante em quadro comportamental, mas é prematuro encaminhar diretamente para psiquiatria sem excluir causas orgânicas agudas. No pronto atendimento, primeiro se deve afastar infecções, distúrbios metabólicos, crises epilépticas e outras causas neurológicas potencialmente tratáveis — o que se faz com exames como líquor, EEG e imagens. Só depois de excluir essas causas é que a avaliação psiquiátrica passa a ser a conduta principal.

Resposta: Alternativa A