Dica do autor: Para defecar a orquestra precisa estar afinada: manutenção do tônus do reto, sensibilidade retal para gerar o desejo de evacuar, relaxamento coordenado do esfíncter anal interno e externo e ação adequada do plexo entérico que comanda a motilidade colônica. As alterações neurais podem agir em qualquer ponto dessa via — nas aferências sensitivas, nas vias eferentes somáticas (pudendo afetar o esfíncter externo), no plexo mioentérico que regula a peristalse e nas células intersticiais de Cajal que funcionam como marcapasso. Assim, quadros como hipossaliencia retal, dissinergia do assoalho pélvico, aganglionose ou perda de células de Cajal conduzem à retenção fecal e constipação. O pulo do gato na prova é identificar o que, apesar de afetar o aparelho anorretal, costuma provocar incontinência e não constipação: esfíncter anormalmente hipotônico.

Alternativa A: CORRETA. Pressão esfincteriana anormalmente baixa tende a causar perda do mecanismo de continência—ou seja, incontinência fecal—e não constipação. A constipação por mecanismos neurais está mais associada ao aumento do tônus ou à incapacidade de relaxar o esfíncter, à perda da sensibilidade ou à falha na motilidade colônica. Logo, esfíncter hipotônico é a exceção quando se fala em alterações neurais que levam à constipação.

Alternativa B: INCORRETA. Sensibilidade retal reduzida é causadora clássica de constipação. Se o reto não percebe a presença de fezes, não surge o reflexo de evacuação e há retenção. Isso ocorre em neuropatias (diabetes, lesão medular) e pode levar a impactação fecal por ausência do desejo defecatório.

Alternativa C: INCORRETA. Falta de relaxamento ou contração paradoxal do esfíncter anal externo (dissinergia anorretal) é uma causa bem conhecida de constipação de trânsito defecatório/obstrução funcional. Pacientes podem fazer força e, em vez de relaxar, contraem o assoalho pélvico, dificultando a saída das fezes.

Alternativa D: INCORRETA. Anormalidades do plexo mioentérico e redução das células intersticiais de Cajal comprometem a motilidade colônica (peristalse), resultando em cólon hipotônico ou atonia e constipação de trânsito lento. É um mecanismo puramente neurofisiológico/miogênico que explica muitos casos de constipação crônica refratária.

Alternativa E: INCORRETA. Falha na migração/diferenciação dos neurônios entéricos por mutação genética — pensando em fenótipos que vão desde formas de aganglionose segmentar até síndromes com dismotilidade generalizada — leva a constipação crônica e pode se associar a outros transtornos motoros gastrointestinais, como gastroparesia. Trata-se de uma causa neural bem documentada.

Resposta: Alternativa A