Dica do autor: Paciente com síndrome nefrótica tem risco aumentado para eventos tromboembólicos venosos por um conjunto de alterações: perda urinária de anticoagulantes naturais (especialmente antitrombina III), aumento de fatores pró-coagulantes (fibrinogênio, fatores V e VIII), hemoconcentração e hiperplaquetose. O pulo do gato é que, diante de dispneia súbita em um doente nefrótico, a primeira hipótese a saltar aos olhos é tromboembolismo pulmonar (TEP). Clinicamente o TEP costuma apresentar início abrupto de falta de ar, taquipneia, dor pleurítica variável, taquicardia e hipoxemia; a pressão arterial pode estar normal, sobretudo em eventos não maciços. No RX de tórax é comum não ver grandes alterações — pode estar normal ou mostrar pequenas efusões pleurais, mais frequentemente à direita. Portanto, em contexto de síndrome nefrótica e quadro agudo respiratório, pense primeiro em embolia pulmonar e investigue com gasometria, ECG, escore clínico (Wells) e exames complementares apropriados (D‑dímero, angioTC de tórax quando indicado), iniciando medidas de suporte e anticoagulação conforme protocolo quando houver forte suspeita.

Alternativa A: CORRETA. Embolia pulmonar é a explicação mais compatível: paciente nefrótico tem estado hipercoagulável e alto risco de trombose venosa profunda com liberação de êmbolos para o pulmão. A apresentação típica é de dispneia súbita com sinais respiratórios e, muitas vezes, pressão arterial preservada em embolias não maciças. A radiografia de tórax pode mostrar pequenas efusões pleurais, geralmente à direita; muitas vezes o RX é pouco específico. Ou seja, o quadro clínico e o contexto basal tornam a embolia pulmonar a hipótese mais provável.

Alternativa B: INCORRETA. Pericardite constritiva é processo crônico que provoca dispneia progressiva, sinais de congestão venosa sistêmica (ingurgitamento jugular, edema periférico), e alterações hemodinâmicas crônicas, não um quadro de dispneia súbita no terceiro dia de internação. Além disso, não é típica de causar pequeno derrame pleural isolado à direita como manifestação inicial. Ou seja, o tempo de evolução e a apresentação não batem com constrição pericárdica.

Alternativa C: INCORRETA. Derrame pleural pode causar dispneia, mas um pequeno derrame à direita raramente provoca dispneia súbita intensa — costuma causar desconforto respiratório progressivo e sinais localizados (hipofone, frêmito vocal reduzido). Em pacientes nefróticos podem ocorrer derrames por hipoalbuminemia e retenção de líquidos, porém, o contexto de início súbito favorece mais um evento tromboembólico do que a simples presença de líquido pleural.

Alternativa D: INCORRETA. Disfunção diastólica (insuficiência cardíaca diastólica) tende a provocar dispneia progressiva por congestão pulmonar bilateral, crepitações em bases e raio‑X mostrando infiltrado intersticial ou edema pulmonar, não um quadro de dispneia súbita com pequeno derrame pleural unilateral. Também costuma ocorrer em pacientes com fatores de risco crônicos (hipertensão, envelhecimento, cardiopatia), não tipicamente um evento agudo isolado em doente nefrótico jovem.

Alternativa E: INCORRETA. Pleurite (inflamação pleural) gera dor pleurítica e dispneia que costumam ter início mais gradual e estão associadas a sinais locais de irritação pleural; pode haver pequeno derrame, mas, no contexto de síndrome nefrótica, a presença súbita de dispneia sem queixa de dor pleurítica ou febre não favorece primariamente pleurite. Além disso, a associação temporal e a forte predisposição trombótica tornam a embolia pulmonar muito mais provável.

Resposta: Alternativa A